Nowości
„SZ” nr 15-16 z 22 lutego 2001 r.
Współczesne poglądy na etiopatogenezę i leczenie łuszczycy
Aneta Szczerkowska Dobosz
Łuszczyca (psoriasis) jest chorobą, której przyczyna, pomimo postępu, jaki dokonał się w medycynie, nie została w pełni poznana. Termin psoriasis wywodzi się z greckiego słowa psora, czyli świąd. W czasach starożytnych oznaczał on różne świądowe, złuszczające i krostkowe choroby skóry. Łuszczyca jako zdefiniowana klinicznie jednostka zaistniała około 200 lat temu, kiedy to Robert Willian podał szczegółowy opis tej choroby.
Łuszczyca jest przewlekłą dermatozą charakteryzującą się okresowymi nawrotami i remisjami. Może rozpocząć się w każdym wieku, choć najczęściej pojawia się przed trzydziestym rokiem życia, równie często u kobiet, jak i u mężczyzn. Z wyjątkiem rzadko występujących ciężkich odmian, łuszczyca nie upośledza ogólnego stanu chorych, często jednak jest negatywnie postrzegana przez otoczenie, a uciążliwe leczenie ogranicza komfort życia chorego.
Choć etiopatogeneza łuszczycy nie jest w pełni poznana, genetyczne uwarunkowanie tej choroby nie budzi wątpliwości. W piśmiennictwie istnieją rozbieżne dane co do modelu jej dziedziczenia. Część autorów uznaje łuszczycę za chorobę dziedziczącą się w sposób autosomalny dominujący, z niepełną penetracją genu, co oznacza, że nie u wszystkich osób, które odziedziczą "gen/geny łuszczycowe" choroba się ujawni. Inni wskazują na dziedziczenie wieloczynnikowe, uwzględniające zarówno genetyczne, jak i środowiskowe wpływy na ujawnienie się choroby. Za rolą czynników dziedzicznych w patogenezie choroby przemawiają badania bliźniąt. Równoczesne występowanie łuszczycy u bliźniąt jednojajowych jest znamiennie częstsze niż u dwujajowych. Jednak fakt, że wskaźnik zgodności u bliźniąt identycznych waha się od 40 do 65% wskazuje na istotną rolę czynników środowiskowych w ujawnieniu się choroby. Za genetyczny marker łuszczycy uważa się niektóre antygeny zgodności tkankowej HLA klasy I i II, kodowane przez geny Głównego Układu Zgodności Tkankowej, a szczególnie antygen Cw6, którego częstość u chorych na łuszczycę jest znamiennie wyższa w porównaniu z populacją zdrową.
Istotą zmian łuszczycowych jest nadmierna proliferacja i czynnościowe pobudzenie keratynocytów, wyrażające się zwiększoną produkcją cytokin oraz naciek z komórek zapalnych: limfocytów T, granulocytów obojętnochłonnych, makrofagów i komórek tucznych w obrębie skóry i naskórka. Nadmierne i przedłużone uwalnianie cytokin wraz ze zmienioną ekspresją ich receptorów oraz wzajemne oddziaływanie cytokin naskórkowych z komórkami nacieków zapalnych i innymi komórkami w skórze właściwej ma, ja się wydaje, podstawowe znaczenie w patogenezie choroby. Zarówno przewlekły, jak i nawracający charakter choroby, a także obecność nacieków z komórek zapalnych mogą sugerować immunologiczne podłoże choroby. Przemawia za nim również skuteczność terapeutyczna leków o działaniu immunosupresyjnym, takich jak cyklosporyna A, kortykosterydy, PUVA.
Łuszczyca występuje przeciętnie u 0,1-2,8% populacji ludzkiej. Częstość jej występowania zależy od czynników geograficznych. Jest częsta w Europie, rzadziej występuje u Azjatów, sporadycznie u ludności czerwonoskórej. Łuszczyca rozpoczyna się najczęściej w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Drugi, mniejszy szczyt zapadalności na tę chorobę obserwuje się między 50. a 60. rokiem życia. Częstość rodzinnego występowania łuszczycy waha się od 4 do 91%; przeciętnie wynosi 35%. Dodatni wywiad rodzinny znamiennie częściej występuje u osób, u których choroba rozpoczęła się w młodszym wieku.
Opierając się na powyższych obserwacjach, a także na analizie haplotypu HLA osób z wczesnym i późnym ujawnieniem się choroby, wysunięto tezę istnienia dwóch typów łuszczycy: I z wczesnym początkiem (<40 r.ż.), dodatnim wywiadem rodzinnym i wyraźnym związkiem z częstszym niż w populacji zdrowej występowaniem antygenenu Cw6, a także B13 i B17 oraz łuszczycy typu II z późnym początkiem (>40 r.ż.) i sporadycznym rodzinnym występowaniem choroby.
Spośród czynników prowokujących pojawienie się zmian łuszczycowych na pierwszym miejscu wymienia się urazy mechaniczne. Zjawisko to, opisane przez Koebnera w 1872 roku, występuje u 30-50% chorych. Infekcje stanowią kolejny, klasyczny czynnik wyzwalający wysiewy łuszczycy. 56-85% chorych z ostrą, wysiewną postacią choroby podaje w wywiadzie przebycie infekcji paciorkowcowej, natomiast 30-40% chorych wiąże pojawienie się zmian łuszczycowych ze stresem psychicznym. Znany jest również fakt zaostrzenia choroby po niektórych lekach (solach litu, beta-blokerach, po przerwaniu ogólnego leczenia kortykosteroidami).
Klinicznie choroba charakteryzyje się grudkowo-złuszczającymi wykwitami o bogatej morfologii. Najczęściej zajęta jest skóra prostowników kończyn, szczególnie łokci i kolan oraz okolica lędźwiowa i pośladki. Często zmiany lokalizują się na skórze owłosionej głowy, zwykle wzdłuż linii włosów, na czole i małżowinach usznych. U około 50% chorych zajęte są płytki paznokciowe. Nasilenie zmian może być różne, od niewielkich ognisk zajmujących wymienione wyżej okolice, do postaci z zajęciem całej skóry, a nawet stawów. Łuszczycowe zapalenie stawów występuje u 5-7% chorych na łuszczycę i definiowane jest jako seronegatywne zapalenie stawów ze współistnieniem zmian łuszczycowych na skórze.
W zależności od obrazu klinicznego i nasilenia procesu chorobowego wyróżnia się następujące postaci choroby:
- łuszczycę zwyczajną (psoriasis vulgaris) - wysiewną, zadawnioną, przewlekłą plackowatą,
- łuszczycę krostkową (psoriasis pustulosa) - ograniczoną dłoni i stóp, rozsianą, uogólnioną typu von Zumbusch,
- łuszczycę stawową (psoriasis arthropatica),
- łuszczycę paznokci (psoriasis unguium).
Fot. 1. Łuszczyca zwyczajna - plackowate, pokryte srebrzystą łuską ogniska łuszczycowe o typowej lokalizacji na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, w okolicy lędźwiowej i na pośladkach. Na skórze grzbietu liczne wykwity grudkowe, zlewające się w większe blaszki łuszczycowe.
Ryc. 2. Łuszczyca krostkowa - liczne zlewające się wykwity krostkowe w obrębie zapalnych, rumieniowo-wysiękowych zmian na wyprostnych częściach kończyn dolnych
Ponieważ przyczyna łuszczycy pozostaje nadal nie znana, leczenie jej ma charakter objawowy. Podstawowe znaczenie w terapii większości chorych na łuszczycę odgrywa leczenie miejscowe. Terapia miejscowa stanowi również niezbędne uzupełnienie leczenia ogólnego. Rozpoczyna się zazwyczaj od stosowania leków keratolitycznych (kwas salicylowy) usuwających parakeratotyczną łuskę i umożliwiających w ten sposób penetrację do skóry aktywnych leków. Kwas salicylowy używany jest w stężeniach 3 do 10%; wyższe mogą być aplikowane na skórę dłoni i stóp. Kwas salicylowy stosujemy z ostrożnością u chorych z zajęciem rozległych obszarów skóry i/lub jej uszkodzeniami, a także u dzieci. Tradycyjnym, stosowanym w terapii łuszczycy od dziesiątków lat lekiem jest cygnolina (anthralin, dithranol) wywierająca wielokierunkowe działanie na naskórek łuszczycowy (m.in. poprzez wpływ na syntezę DNA i blokowanie aktywności prostaglandyn). Leczenie cygnoliną - ze względu na jej efekt podrażniający - rozpoczyna się od aplikowania najniższych stężeń leku - 0,125% na 12 godzin i stopniowego ich zwiększania do 0,25%, 0,5%, 1%, zależnie od skuteczności klinicznej i objawów podrażnienia skóry otaczającej (tzw. terapia ciągła). Alternatywną formą opisanej metody jest, tzw. leczenie minutowe, przydatne szczególnie w warunkach lecznictwa ambulatoryjnego, w którym stosowane są wyższe stężenia: od 1 do 2% przez krótszy czas (od 5 minut do 1-2 godzin). Dziegcie - produkty suchej destylacji drewna lub węgla kamiennego stosowane są w postaci 20-50% past i maści, wchodzą w skład gotowych preparatów łączonych oraz preparatów leczniczo-pielęgnacyjnych przeznaczonych dla skóry łuszczycowej (szampony, oleje do kąpieli). Dziegcie mogą uwrażliwiać skórę na działanie światła słonecznego, a także działać miejscowo drażniąco.
(...)
Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)
