spis treści wydania
archiwum 2000

Popularne artykuły:


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Choroby owłosionej skóry głowy

Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Zapalenie żołądka

Leczenie choroby Parkinsona

Hiperprolaktynemia w praktyce lekarskiej

Sylwetki wybitnych pielęgniarek

Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Łagodne choroby piersi

Angina i jej powikłania

Nowotwory jelita cienkiego

Rehabilitacja po udarze mózgu

Leki rozszerzające oskrzela

Podstawy kliniczne balneologii i medycyny fizykalnej

Choroby śródmiąższowe płuc

Helicobacter pylori - zakażenia u dzieci

Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Trądzik pospolity (acne vulgaris)

Ostre zapalenie zatok u dzieci

Skórne odczyny polekowe

Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy

Zapalenie gardła u dzieci

Leczenie raka piersi

Przeszczep kału

Jak diagnozować i leczyć chorobę wrzodową i zakażenie Helicobacter pylori

Zakażenia Helicobacter pylori

Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Jak rozmawiać z chorym umierającym

Borelioza – kontrowersje wokół metod leczenia

Czy dieta optymalna jest szkodliwa?

Zapalenia spojówek

Łuszczyca

Choroba refluksowa przełyku - GERD

Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego

Niebezpieczne komórki

Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych

Ciała obce w laryngologii - istotny problem w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej

Czynniki wpływające na jakość życia pacjentów dializowanych

Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Osiągnięcia medycyny XX wieku

Heparyny: standardowa i drobnocząsteczkowe w ostrych incydentach wieńcowych

Zapobieganie rakowi piersi

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u pracowników służby zdrowia

Bezobjawowo i subklinicznie przebiegające choroby tarczycy

Popromienne zapalenie jelit

Bezsenność

Wirusowe zakażenia wertykalne - wirusy niebezpieczne dla płodu

Ostre zapalenia ucha środkowego u dzieci

Choroba hemoroidalna




comments powered by Disqus

„SZ” nr 96-97 z 7 grudnia 2000 r.


Bezsenność

Szymon Niemcewicz


Bądź na bieżąco: medexpress.pl.

Bezsenność jest subiektywną dolegliwością polegającą na trudnościach w zaśnięciu i/lub utrzymaniu snu albo na braku poczucia wypoczynku i regeneracji.

Według danych amerykańskich około 35% populacji ogólnej między 18. a 79. rokiem życia miewa, przynajmniej okresowo, trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem snu nocnego (Mellinger i wsp., 1985). Badania wykonane przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego wykazały, że między 1981 a 1985 rokiem niemal jedna trzecia dorosłej populacji amerykańskiej cierpiała okresowo na bezsenność, a dla 10% badanych stanowiło to poważny i/lub przewlekły problem (Costa e Silva i wsp., 1996). Na bezsenność częściej uskarżają się kobiety, a także osoby po 60. roku życia. Polskie badania ankietowe, wykonane w 1996 roku na reprezentatywnej grupie 1188 osób powyżej 16. roku życia, wykazały, że trudności z zaśnięciem występują u 24% badanych, trudności w utrzymaniu snu - u 29%, przedwczesne budzenie się u 24%, sen nie pokrzepiający zgłasza 27% badanych (Szelenberger i Skalski, 1999).

Istnieje kilka definicji bezsenności, zależnie od przyjętych systemów klasyfikacyjnych bywa w różny sposób definiowana. Ostatecznie w 1996 roku, po spotkaniu ekspertów Światowej Federacji Towarzystw Badań nad Snem, ustalono, że bezsenność jest to subiektywna dolegliwość polegająca na trudnościach w zaśnięciu i/lub utrzymaniu snu albo na braku poczucia wypoczynku i regeneracji. Większość ekspertów jako warunek dodatkowy, niezbędny do rozpoznania, uznaje obecnie towarzyszące zaburzeniom snu utrudnione funkcjonowanie w ciągu dnia (Costa e Silva i wsp., 1996).

Niezależnie od głównych systemów klasyfikacyjnych, takich jak: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych - rewizja dziesiąta (ICD-10), klasyfikacje zawarte w Podręczniku Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicz-nych (DSM-IV) oraz Międzynarodowej Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD), w praktyce klinicz-nej przyjęto podział bezsenności na podstawie czasu trwania objawów. Wydzielono bezsenność przygodną, czyli trwającą do kilku dni, krótkotrwałą - do 3 tygodni oraz przewlekłą, o czasie trwania powyżej 3 tygodni (NIMH, 1984).

Przyczyną bezsenności przygodnej i krótkotrwałej są czynniki stresowe. Ostry stres o znacznym nawet nasileniu, lecz o krótkim czasie trwania zwykle prowadzi do kilkudniowej (przygodnej) lub trwającej do 3 tygodni (krótkotrwałej) bezsenności, ustępującej po zakończeniu działania czynnika stresowego. Przykładem może być bezsenność obserwowana przed daleką podróżą lub w sytuacji zagrożenia osobistą stratą, jak choroba, zabieg operacyjny, utrata pracy (NIMH, 1984). Mechanizm powstawania tego typu bezsenności polega na podwyższeniu poziomu wzbudzenia psychofizjologicznego (Bearpark, 1994). W przypadku bezsenności przygodnej i krótkotrwałej można więc mówić o prawidłowej reakcji fizjologicznej; u większości osób wraz z zakończeniem działania czynników stresowych sen powraca do normy.

Innymi mechanizmami tłumaczy się powstawanie bezsenności u pracowników zmianowych czy bezsenności w przebiegu zespołu odrzutowca (jet lag). W obu tych przypadkach przyczyną wymienionych zaburzeń jest desynchronizacja wewnętrznego zegara biologicznego z rytmami zewnętrznymi, głównie rytmem dnia i nocy, prowadzi to do desynchronizacji rytmu snu i czuwania z rytmami zewnętrznymi, a także wewnętrznymi rytmami biologicznymi, jak rytm temperatury, wydzielania hormonów itp. Wraz z ponowną synchronizacją ustępują zaburzenia snu, co nie trwa z reguły zbyt długo, zwykle kilka dni. Należy jednak zauważyć, że rytm snu i czuwania normalizuje się znacznie szybciej niż inne parametry fizjologiczne. Na zespół odrzutowca składa się też stres związany z odległą podróżą i lataniem samolotem oraz pozbawienie snu (Graeber, 1994). W toku długotrwałej pracy zmianowej z czasem może dojść do chronicznych zaburzeń snu, a u części osób do powikłań zdrowotnych, np. próby radzenia sobie z bezsennością skutkują nadużywaniem alkoholu i leków (ICSD, 1997).

Bezsenność przewlekła może być pierwotna lub wtórna do zaburzeń psychicznych lub somatycznych.

Bezsenność wtórna związana z zaburzeniami psychicznymi stanowi w ośrodkach medycyny snu najliczniejszą kategorię kliniczną - według różnych autorów od 44% (Buysse i wsp., 1994) rozpoznanych przypadków bezsenności; w 12,4% przyczyną bezsenności jest uzależnienie od alkoholu lub substancji psychoaktywnych (Coleman i wsp., 1982).

Najczęstszą przyczyną bezsenności wśród zaburzeń psychicznych są zaburzenia nastroju (około 63%), następnie zaburzenia lękowe i osobowości (po około 10%) (Nowell, 1997). Według badań Buyssego i wsp. u 77% pacjentów z bezsennością zaburzenia psychiczne stanowią istotny czynnik patogenetyczny i mogą być brane pod uwagę jako alternatywa dla rozpoznania bezsenności pierwotnej (Buysse i wsp., 1994). Bezsenność wtórna do zaburzeń somatycznych to jedynie 2,8 do 3,8% rozpoznań stawianych pacjentom zgłaszającym zaburzenia snu (Buysse i wsp., 1994; Coleman i wsp., 1982). Do częstych przyczyn powstawania tego typu bezsenności wtórnej należą schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, w tym naczyniopochodne i pierwotnie degeneracyjne zespoły otępienne, choroba Parkinsona, przewlekłe zespoły bólowe, choroby wewnętrzne, jak przewlekła choroba zaporowa płuc, choroba wieńcowa, astma oskrzelowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (ICSD, 1997).

Odrębny problem stanowią parasomnie, takie jak somnambulizm i okresowe ruchy kończyn. W wypadku tego typu zaburzeń problemy z utrzymaniem snu stanowią w zasadzie jedynie objaw maskujący chorobę podstawową. Podobnie zaburzenia oddychania w czasie snu (w tym zespół nocnej dysfunkcji oddechowej) - w wyniku nocnych przerw w oddychaniu dochodzi do hipoksji, co w rezultacie spłyca sen i może powodować wybudzenia. Niewłaściwie zdiagnozowane, bywają traktowane jako bezsenność i w rezultacie niewłaściwie leczone, co szczególnie w wypadku zaburzenia oddychania w czasie snu może przynosić fatalne następstwa.

Bezsenności pierwotnej odpowiada w obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 - bezsenność nieorganiczna. Zazwyczaj początek tego typu zaburzeń obserwujemy u młodych osób dorosłych lub w wieku średnim. Często początkiem jest reakcja na stres, wyrażająca się niepokojem i pobudzeniem, co prowadzi do wzmożenia funkcji fizjologicznych i krótkotrwałej bezsenności. Jednak nawet po ustąpieniu czynnika stresowego, w części przypadków, w wyniku zastosowania wadliwych mechanizmów strategii radzenia sobie z problemem bezsenności, powstaje ciąg wyuczonych, utrudniających sen wewnętrznych skojarzeń. Prowadzi to do somatyzacji napięcia, powstawania przewlekłych zaburzeń snu i gorszego funkcjonowania w czasie dnia. Podstawą niewłaściwej strategii stosowanej w ostrej fazie jest próba zapewniania sobie wystarczającej ilości snu poprzez przedłużanie czasu pobytu w łóżku, odsypianie. Na skutek nieskutecznych prób radzenia sobie z tym problemem następuje skojarzenie sypialni, łóżka, pory nocnej nie ze snem, lecz z czuwaniem i niespokojną nocą. Rezultatem jest wytworzenie się - na drodze klasycznego warunkowania - wzbudzenia ustroju, co w sposób przewlekły może powodować bezsenność. Tym mechanizmem można tłumaczyć paradoksalną poprawę snu tego typu osób w nowym otoczeniu, np. w hotelu.

Podsumowując: bezsenność jest problemem niejednorodnym. Właściwe postępowanie kliniczne musi być zatem oparte na wnikliwej analizie i postępowaniu diagnostycznym. Należy też wspomnieć o skutkach nieefektywnej terapii bezsenności. Powikłaniem źle leczonej lub nie leczonej bezsenności przewlekłej może być nadużywanie leków nasennych i alkoholu. Według danych Johnsona i wsp. (1998) wśród młodych osób z bezsennością 26% stosuje alkohol i/lub leki nasenne. Według danych Schramma około 11% chorych z bezsennością spełnia kryteria uzależnienia od substancji psychoaktywnych zgodnie z DSM-III-R, a ryzyko uzależnienia w czasie całego życia osób cierpiących na bezsenność oceniane jest na 36% (Schramm i wsp., 1995). W Polsce, według danych Szelenbergera i Skalskiego (1999), leków nasennych nadużywa 4% populacji ogólnej; częściej czynią to kobiety. Problem ten wzrasta z wiekiem - 15% populacji po 65. roku życia nadużywa leków nasennych.

Podstawą każdego procesu terapeutycznego musi być właściwa diagnoza, zasada ta obowiązuje także w wypadku bezsenności. Zastosowane leczenie zależy od postawienia odpowiedniego rozpoznania. Podstawą diagnostyki bezsenności jest dokładny wywiad, uwzględniający poza informacjami uzyskanymi od samego pacjenta, także wywiad od partnera ewentualnie innych domowników, mogących udzielić informacji o zachowaniu chorego podczas snu. Badania dodatkowe stanowią jedynie uzupełnienie, w wielu wypadkach nawet wyniki drogiej i trudno dostępnej polisomnografii nie są patognomoniczne. Jednym z wyjątków jest diagnostyka zaburzeń oddychania w czasie snu, wymagająca badania polisomnograficznego z badaniem oksymetrycznym.

Farmakoterapia bezsenności oparta jest głównie na pochodnych benzodiazepin. Stosowane w przeszłości pochodne barbituranów, ze względu na niski indeks terapeutyczny, tj. małą rozpiętość dawki terapeutycznej w stosunku do dawki toksycznej, a także ze względu na bardzo znaczne ryzyko uzależnienia, mają obecnie znaczenie historyczne i nie znajdują zastosowania w leczeniu bezsenności. W doborze leku nasennego należy kierować się głównie jego farmakokinetyką. Pożądany jest lek o relatywnie szybkim początku działania, ale jednocześnie o niezbyt długim okresie biologicznego półtrwania. Chodzi bowiem o szybkie wprowadzenie chorego w sen, a równocześnie o uniknięcie nadmiernej senności następnego dnia rano, a także uniknięcia nadmiernej kumulacji, co nabiera szczególnego znaczenia w terapii osób starszych. Należy pamiętać, że stałe stosowanie leku w odstępach krótszych niż trzykrotność okresu jego półtrwania grozi kumulacją. W przypadku problemów z inicjowaniem snu nocnego przydatne mogą być leki o krótkim okresie półtrwania, takie jak: Midazolam, Estazolam, Triazolam. Przy trudnościach z inicjowaniem i utrzymaniem snu nocnego, leki o średnim okresie półtrwania, jak: Temazepam, Lormetazepam oraz nowsze leki nasenne, pochodne cyklopirolonów i imidazolopirydyn, tj. Zolpidem i Zopiklon.

Przeciwwskazaniami do podawania leków nasennych są ciąża, zatrucia, miastenia, uzależnienie od alkoholu i innych środków psychoaktywnych, jaskra, a także zaburzenia oddychania podczas snu.

Należy pamiętać że leki nasenne są praktycznie lekami objawowymi, co oznacza, że nie leczą przyczyn bezsenności. Po odstawieniu powodować mogą, przy ich dłuższym stosowaniu, objawy abstynencyjne lub w najlepszym przypadku tak zwane objawy z odbicia, czyli objawy odwrotne do ich działania: lęk, niepokój oraz bezsenność. Można zapobiegać występowaniu tych objawów poprzez stopniowe zmniejszanie dawek aż do odstawienia leku. Obserwowana jest także tachyfilaksja, co oznacza w praktyce stopniowe wyczerpywanie się ich działania i konieczność stosowania coraz wyższych dawek koniecznych do uzyskania poprzedniego efektu. Generalnie uważa się, że leki o krótkim okresie półtrwania mają większy potencjał uzależniający od leków o wolniejszej farmakokinetyce. Niektóre badania wskazują, że nowsze pochodne cyklopirolonów i imidazolopirydyn: Zolpidem i Zopiklon są lekami bezpieczniejszymi, jakkolwiek dane te wymagają jeszcze potwierdzenia. Reasumując: benzodiazepiny i inne leki o podobnym mechanizmie działania powinny być stosowane w sposób przemyślany i z zachowaniem środków ostrożności Nie powinny być traktowane jako całkowicie bezpieczne i nieszkodliwe, a co za tym idzie przepisywane bez ograniczeń i kontroli. Stosowanie benzodiazepinowych leków nasennych wskazane jest w bezsenności przygodnej i krótkotrwałej. W wypadku bezsenności wtórnej mogą być stosowane jedynie okresowo jako leczenie wspomagające, zawsze poprzedzone leczeniem choroby podstawowej. W postępowaniu terapeutycznym warto stosować zasadę uzgodnienia z góry z pacjentem maksymalnego czasu trwania leczenia; okres ten nie powinien przekraczać 4-6 tygodni.

Godna polecenia jest praktyka zalecania przyjmowania leku tylko w sytuacji koniecznej, co oznacza, że pacjent sięga po lek, jeżeli danej nocy nie może zasnąć, a nie, niejako antycypując problem, bierze go "na zapas". Zmniejsza to wydatnie ilość przyjmowanego leku. Wbrew bowiem przekonaniu wielu lekarzy, odpowiednio poinformowani pacjenci nie mają tendencji do stałego zażywania leków, chyba że mamy do czynienia z pacjentem uzależnionym. Innym wariantem jest zalecanie leku nasennego co drugi dzień. Postępowanie takie pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia objawów odstawienia, a także rozwinięcia się uzależnienia. Za regułę powinno się uważać stosowanie leków nasennych przynajmniej z przerwą na sobotę i niedzielę. Generalnie osobom uzależnionym od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych nie zaleca się przepisywania tej grupy leków (z wyłączeniem ostrych zespołów abstynencyjnych). Podstawą leczenia tej grupy pacjentów powinno być leczenie odwykowe. W sytuacjach doraźnych pomocne mogą być leki przeciwhistaminowe, np. Diphergan, ewentualnie Hydroxyzyna lub niewielkie dawki słabych neuroleptyków, np. Chlorprotixen. W wypadku nakładających się na uzależnienie zaburzeń nastroju - adekwatne dawki leków przeciwdepresyjnych o profilu sedatywnym, np. Doxepina, Amitryptylina, Mianseryna, Mirtazapina.

W leczeniu przewlekłej bezsenności pierwotnej farmakoterapia powinna być traktowana jako metoda wspomagająca, nigdy natomiast jako jedyna forma terapii. Stosowanie krótkotrwałej farmakoterapii może być zalecane w terapii bezsenności przygodnej i krótkotrwałej. Godne polecenia są tu nowsze preparaty nasenne, jak Zolpidem i Zopiklon. W wypadku przewlekłej bezsenności pierwotnej stałe podawanie leków bez równoczesnego leczenia środkami niefarmakologicznymi uznawane jest za nieefektywne, powodujące jedynie objawy uboczne, zwiększające ryzyko uzależnienia (Morin i Wooten, 1996).

Pośród metod niefarmakologicznych istotną rolę zajmuje edukacja dotycząca higieny snu. W zasadzie powinna ona być prowadzona w każdym przypadku bezsenności. O ile jednak w bezsenności wtórnej stanowi istotne uzupełnienie leczenia choroby podstawowej, o tyle w bezsenności pierwotnej jest bezwzględnie pierwszym elementem procesu terapeutycznego. Jest to ważne, tym bardziej że nie wymaga ona specjalistycznego przygotowania i bez większego trudu może być prowadzona przez lekarza pierwszego kontaktu. Edukacja powinna dotyczyć elementów związanych ze stylem życia pacjenta, czynnikami środowiskowymi, a także naturalnymi procesami fizjologicznymi, w tym zależnymi od procesu starzenia się organizmu zmianami wzorca snu. Główne zalecenia powinny obejmować:

a) powstrzymywanie się od używania kofeiny i nikotyny (obydwie te substancje są stymulantami), na około 4-6 godzin przed snem,

b) niespożywanie alkoholu przed snem; wbrew potocznym opiniom alkohol spłyca sen nocny, może także powodować jego zwiększoną fragmentację,

c) unikanie przyjmowania znacznych ilości ciężkostrawnych posiłków i znacznych ilości płynów przed zaśnięciem, zwłaszcza u osób starszych,

(...)
Druga połowa artykułu dostępna jest bezpłatnie po zalogowaniu. Jeśli nie masz jeszcze konta - zarejestruj się. Rejestracja jest łatwa, szybka i nie wiąże się z żadnymi opłatami.




wersja mobilna
wersja mobilna

Medexpress.pl - pierwsze medium branży ochrony zdrowia
 

Logowanie


Zaloguj się!

zapamiętaj mnie:
Nie masz konta? Zarejestruj się!


Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)


widget @ surfing-waves.com