spis treści wydania
archiwum 2000

Popularne artykuły:


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Choroby owłosionej skóry głowy

Leki rozszerzające oskrzela

Leczenie choroby Parkinsona

Choroby śródmiąższowe płuc

Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Zapalenie żołądka

Hiperprolaktynemia w praktyce lekarskiej

Rehabilitacja po udarze mózgu

Chelatacja – kontrowersje i spory

Nowotwory jelita cienkiego

Skórne odczyny polekowe

Łagodne choroby piersi

Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych

Czy dieta optymalna jest szkodliwa?

Ostre zapalenie zatok u dzieci

Leczenie osób uzależnionych od środków odurzających: wykaz ośrodków (stan z grudnia 2000 r.)

Postęp w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi

Zapalenia spojówek

Pies i kot a pasożytnicze choroby odzwierzęce

Leczenie raka piersi

Zapalenie gardła u dzieci

Miłość w białym fartuchu

Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Bezobjawowo i subklinicznie przebiegające choroby tarczycy

Samoistne włóknienie szpiku – co nowego w leczeniu?

Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Zapobieganie rakowi piersi

Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Borelioza – kontrowersje wokół metod leczenia

Łuszczyca

Tropikalne zagrożenia

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u pracowników służby zdrowia

Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy

Polipragmazja

Łóżkowe wskaźniki

Opieka zdrowotna w USA - Struktura i finansowanie

Hormonalna terapia zastępcza a ryzyko nowotworów

Zapalenia zatok przynosowych u dzieci

Ciała obce w laryngologii - istotny problem w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej

Jak wyleczyć chorobę sierocą

Heparyny: standardowa i drobnocząsteczkowe w ostrych incydentach wieńcowych

Podstawy kliniczne balneologii i medycyny fizykalnej

Sylwetki wybitnych pielęgniarek

Niebezpieczne komórki

Elektrokardiogram spoczynkowy - czy nadal przydatny?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Lekarski obowiązek zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa

Zatrucia grzybami




comments powered by Disqus

„SZ” nr 92-93 z 23 listopada 2000 r.


Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Roman Sobecki


Bądź na bieżąco: medexpress.pl.

W okulistyce, podobnie jak w innych działach medycyny, znane są stany chorobowe wymagające szybkiej pomocy, które najczęściej objawiają się nagłą utratą widzenia, a także silnym bólem oka.


Fot. Thinkstock

Umiejętność postawienia odpowiedniego rozpoznania jest dla każdego lekarza, a zwłaszcza lekarza pierwszego kontaktu i lekarza rodzinnego nieodzowna, bowiem są to stany wymagające podejmowania szybkich decyzji, odpowiedniego postępowania i leczenia. Zwłoka w udzieleniu pierwszej pomocy i leczeniu może spowodować trwałe uszkodzenie narządu wzroku.

Z obserwacji schorzeń okulistycznych, z jakimi spotyka się lekarz dyżurny na ostrym dyżurze okulistycznym, wynika, że ponad połowa pacjentów zgłasza się na ten dyżur niepotrzebnie. Na pewno jest to efektem niedoskonałej organizacji pracy placówek służby zdrowia w miejscu zamieszkania chorego i trudności z dostaniem się do lekarza. Wielu pacjentów jest jednak kierowanych na ostry dyżur przez lekarzy ogólnych i pierwszego kontaktu w celu potwierdzenia rozpoznania i zlecenia leczenia. A przecież udzielanie pomocy i leczenie na ostrym dyżurze okulistycznym jest najdroższą formą udzielenia świadczenia okulistycznego, a duża część pacjentów z nagle pojawiającym się schorzeniem narządu wzroku mogłaby być leczona przez lekarza pierwszego kontaktu. Mimo że w wielu przypadkach konsultacja okulistyczna i leczenie specjalistyczne są niezbędne, lekarz pierwszego kontaktu musi dysponować dobrą znajomością nagłych stanów okulistycznych, aby odpowiednio selekcjonować chorych i podejmować trafne decyzje o dalszym postępowaniu i leczeniu.

Wszelkie schorzenia okulistyczne wiążące się z nagłym zaniewidzeniem wymagają szybkiej interwencji. Należy zawsze ocenić ostrość wzroku osobno oka prawego i lewego na typowych optotypach, które powinny się znajdować w każdym gabinecie lekarza pierwszego kontaktu czy lekarza rodzinnego.

Zaniewidzeniem określamy spadek ostrości widzenia poniżej 0,05 lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20°. Całkowite zaniewidzenie - ślepota - to brak możliwości rozpoznawania światła.

Przez nagłe zaniewidzenie rozumiemy utratę widzenia w ciągu kilku minut, godzin. Jak w każdym prawidłowym postępowaniu lekarskim, niezbędny jest prawidłowo zebrany wywiad. Wielu pacjentów może mieć bowiem przewlekłe choroby oczu i przypadkowo "odkryć", że jedno oko nie widzi, podczas gdy drugie oko jest sprawne. Tak bywa np. w przypadku zaćmy jednego oka czy jaskry dokonanej lub prawie dokonanej jednego oka. Zdarzają się wreszcie pacjenci, którzy od wielu lat źle widzą jednym okiem i nie zdają sobie z tego sprawy, nigdy nie byli kontrolowani, a stan złego widzenia zostaje przypadkowo stwierdzony. Nie jest to wówczas schorzenie związane z nagłym zaniewidzeniem.

Ważnym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza jest również nagły ból oka. Należy podkreślić, że nie każde schorzenie okulistyczne przebiegające z bolesnością oka jest groźne. U niektórych osób bolesność oczu w zapaleniu spojówek jest bardzo duża, chociaż schorzenie to należy do łagodnych, nie powodujących trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Z drugiej strony - istnieją poważne choroby oczu, które nie objawiają się bólem, np. odklejenie siatkówki czy też pewne postacie jaskry.

Lekarz pierwszego kontaktu po zebraniu wywiadu powinien zawsze sprawdzić ostrość wzroku osobno prawego i lewego oka. Koniecznie należy obejrzeć przedni odcinek gałki ocznej, oświetlając oko od przodu i z boku, najlepiej latarką lub światłem wziernika okulistycznego. Trzeba zwrócić uwagę na wygląd rogówki (przezierność, gładkość), głębokość i czystość komory przedniej, wygląd tęczówki i źrenicy, reakcję źrenicy na światło, zabarwienie źrenicy, wreszcie należy palpacyjnie sprawdzić napięcie gałki ocznej i porównać je w oku chorym i zdrowym. Jeśli jest to możliwe, należy obejrzeć dno oka wziernikiem - po uprzednim rozszerzeniu źrenicy krótko działającym środkiem mydriatycznym.

Poniżej omawiam krótko schorzenia narządu wzroku, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu w trybie nagłym.

Jęczmień powieki, ropień powieki - to ostre schorzenia o etiologii bakteryjnej, przebiegające z silną bolesnością i obrzękiem powieki. Duży obrzęk z obecnością treści ropnej spotykany jest w ropniu powieki. Jęczmień powieki można skutecznie leczyć antybiotykami w postaci maści do oczu, dobrze jest wpuszczać też krople z antybiotykiem lub sulfonamidem. Oprócz leczenia farmakologicznego w niektórych przypadkach pomocne jest przykładanie rozgrzewających kompresów, a również pocieranie powieki złotem (np. czystą obrączką). Należy zawsze poinformować chorego o konieczności starannego umycia rąk przed zapuszczeniem kropli czy przyłożeniem kompresów. Nie ma wskazań, by taki chory musiał się udać na ostry dyżur okulistyczny. Ropień powieki, gdy jest duży, wymaga z reguły interwencji chirurgicznej - nacięcia i założenia sączków. Należy to przeprowadzić w odpowiednich warunkach, dlatego często trzeba wówczas skierować chorego na ostry dyżur okulistyczny.

Ostre zapalenie spojówek jest jedną z najczęściej spotykanych jednostek chorobowych. Schorzenie przebiega na ogół z silnym przekrwieniem spojówek, bólem oka pod postacią pieczenia, uczuciem obecności ciała obcego lub piasku pod powieką, towarzyszą temu często: światłowstręt, łzawienie, zwężenie szpary powiekowej. Przyczyna zapalenia spojówek może być różna. Najczęstszą w naszym klimacie są bakterie (gronkowce, paciorkowce), wirusy, a także stany uczulenia na różne czynniki. Niekiedy etiologia może mieć charakter mieszany. Spora ilość wydzieliny ropnej lub śluzowo-ropnej wskazuje na infekcję bakteryjną. Silne przekrwienie, uczucie świądu, towarzyszący katar, cykliczność schorzenia, nieduża wydzielina ropna lub jej brak wskazywać mogą na alergiczną etiologię ostrego zapalenia spojówek.

Chorzy z ostrym zapaleniem spojówek powinni otrzymać leczenie już od lekarza pierwszego kontaktu: krople do oczu z antybiotykiem lub sulfonamidem, również maść (najlepiej do stosowania na noc). W przypadku podejrzenia alergicznego ostrego nieżytu dobrze jest podać krople zmniejszające przekrwienie, przeciwalergiczne (np. pochodne kromolinu sodu, łagodne sterydy), a także zastosować ogólne leczenie przeciwhistaminowe. Przy braku powodzenia w leczeniu, po trzech - czterech dniach, można zmienić antybiotyk lub po jednodniowej przerwie w leczeniu pobrać ewentualnie wymaz na posiew bakteryjny, aby potem zastosować odpowiedni antybiotyk. Skierowania do lekarza okulisty wymagają tylko chorzy z przewlekającymi się stanami zapalnymi spojówek i nie poddającymi się leczeniu.

Lekarz pierwszego kontaktu może się spotkać z groźnie wyglądającym, ale z reguły kończącym się pomyślnie tzw. ostrym fotoelektrycznym zapaleniem spojówek. Chorzy tacy zwykle patrzyli bez odpowiednich zabezpieczeń na łuk elektryczny (np. spawacze). Silny światłowstręt, łzawienie, skurcz powiek i ból praktycznie uniemożliwiają patrzenie i poruszanie się. Podanie leku znieczulającego miejscowo do worków spojówkowych pozwoli na obejrzenie przedniego odcinka oczu w celu wykluczenia ewentualnych ciał obcych (mogły wpaść do oka w czasie spawania!) i erozji rogówki, potem można podać krople obkurczające naczynia lub krople i maść z antybiotykiem, polecić przykładanie chłodnych kompresów. Stan zapalny mija w ciągu kilkunastu godzin. Chory nie musi w pilnym trybie jechać na ostry dyżur okulistyczny.

Zapalenie rogówki może być przyczyną zgłoszenia się pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu w trybie nagłym. Przyczyną zapalenia rogówki mogą być w naszym klimacie czynniki bakteryjne, wirusowe, rzadko - grzybicze. Dość często spotyka się zmiany troficzne rogówki w przebiegu tzw. zespołu suchego oka. Powikłaniem zapalenia rogówki jest powstanie owrzodzenia, które nie leczone lub leczone niewłaściwie może doprowadzić do przebicia rogówki i poważnych następstw. W przypadku zapalenia rogówki i obecności owrzodzenia oko jest zwykle bardzo zadrażnione, bolesne, występuje światłowstręt i łzawienie. Oglądając przedni odcinek oka i rogówkę w dobrym oświetleniu, można zauważyć silne przekrwienie i obrzęk spojówek, rogówka jest przymglona, a w miejscu owrzodzenia widać zagłębienie. W komorze przedniej oka dostrzec można niekiedy poziom wysięku ropnego. Dobrze jest wpuścić krople antybiotykowe, założyć maść z antybiotykiem i zasłonić oko opatrunkiem. Pacjent powinien zostać skierowany do lekarza okulisty.

Urazy gałki ocznej należą do nagłych stanów chorobowych, mogą być tępe lub perforujące, a dotyczyć przedniego odcinka oka: głównie powiek i rogówki oraz odcinka tylnego. Urazem gałki ocznej są także wszelkie wnikające ciała obce, oparzenia termiczne i chemiczne, uszkodzenie energią promieni świetlnych. Pacjenci z tymi schorzeniami stanowią większość na ostrym dyżurze okulistycznym. Część pacjentów może jednak trafić do lekarza pierwszego kontaktu. Są to stany chorobowe wymagające szybkiej pomocy.

Rozerwanie czy pęknięcie powieki, a także rany drążące gałki ocznej (rogówki, twardówki) wymagają niezwłocznego zaopatrzenia w ramach ostrego dyżuru okulistycznego.

Rogówka może być uszkodzona powierzchownie, co często się zdarza w codziennym życiu - po uderzeniu palcem, patykiem, szczotką do włosów itp. Dochodzi wówczas do zdarcia nabłonka rogówki (tzw. erozji), co objawia się ostrym bólem, światłowstrętem, uczuciem wbitego ciała obcego. Po wykluczeniu obecności ciał obcych ulgę i wyleczenie przynosi pacjentowi założenie jałowego opatrunku po uprzednim zapuszczeniu kropli antybiotykowych i założeniu maści z antybiotykiem. Można podać doustnie środek przeciwbólowy.

Rana drążąca rogówki często wiąże się z asymetrią źrenicy, a w ranie tkwi wypadnięta częściowo tęczówka. W komorze przedniej może być obecna krew, oko jest miękkie, a nawet zapadnięte. W okolicy rąbka rogówki dochodzi często do pęknięcia twardówki z widocznym wylewem krwi pod spojówkę gałkową i ciemnym pasmem naczyniówki tkwiącej w ranie. Stany te wymagają - poza zebraniem wywiadu i sprawdzeniem ostrości wzroku - niezwłocznego skierowania chorego na ostry dyżur okulistyczny po uprzednim założeniu jałowego opatrunku. Nie powinno się stosować w tych przypadkach maści i kropli okulistycznych (zwłaszcza rozszerzających źrenicę), nie należy badać palpacyjnie oka i otaczających tkanek. Odpowiednie leczenie będzie zastosowane w ramach ostrego dyżuru okulistycznego, gdzie chory powinien być dowieziony z zachowaniem szczególnej ostrożności.

Ciało obce tkwiące pod powieką lub w spojówce powinno być usunięte lub wypłukane w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu. Po jego usunięciu choremu powinno się zapuścić do oka krople z antybiotykiem ewentualnie zastosować maść oczną z antybiotykiem. Ciało obce tkwiące w rogówce jest makroskopowo słabo widoczne, choć przy dobrym bocznym oświetleniu łatwo je rozpoznać. Można podjąć próbę usunięcia go jałowym gazikiem lub nawiniętą na patyczek jałową watą po uprzednim znieczuleniu worka spojówkowego, np. 2-4% roztworem ksylokainy. Najczęściej jednak chory będzie musiał być skierowany na ostry dyżur okulistyczny, gdzie w lampie szczelinowej ciało obce zostanie dokładnie usunięte.

(...)
Druga połowa artykułu dostępna jest bezpłatnie po zalogowaniu. Jeśli nie masz jeszcze konta - zarejestruj się. Rejestracja jest łatwa, szybka i nie wiąże się z żadnymi opłatami.




wersja mobilna
wersja mobilna

Medexpress.pl - pierwsze medium branży ochrony zdrowia
 

Logowanie


Zaloguj się!

zapamiętaj mnie:
Nie masz konta? Zarejestruj się!


Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)


widget @ surfing-waves.com