Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 78–79/2000
z 5 października 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Częstość akcji serca czynnikiem ryzyka

Krystyna Łoboz-Grudzień

Prof. dr hab.  Krystyna Łoboz-GrudzieńPomimo wielu dowodów wskazujących na związek pomiędzy przyspieszoną częstością akcji serca (heart rate – HR) a miażdżycą i incydentami sercowo-naczyniowymi, znaczenie kliniczne HR jest nadal niedoceniane. Fizjologiczna rola HR jest zaś kluczowa dla funkcji układu krążenia. Z punktu widzenia hemodynamiki układu krążenia zmiany HR odgrywają rolę w utrzymaniu rzutu serca, z punktu widzenia funkcji mięśnia serca HR jest kluczowym determinantem zużycia tlenu. Na HR wpływa wiele czynników, między innymi: stres, regularna aktywność fizyczna, palenie papierosów, poziom ciśnienia krwi, lepkość krwi. HR spada wraz z wiekiem i jest wyższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Układ autonomiczny wydaje się najważniejszym modulatorem HR.

Już w 1945 r. Levy i wsp. wykazali, że wzrost spoczynkowej HR >100/min jest silnym predyktorem śmiertelności sercowo-naczyniowej. Udowodniono także, że tachykardia zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego. Prospektywnie obserwowano 22 741 oficerów armii USA z  prawidłowym ciśnieniem i  zanotowano, że nadciśnienie tętnicze rozwinęło się 2-3-krotnie częściej u osób z przemijającą tachykardią. Liczne badania epidemiologiczne (Framingham Heart Study, Glostrup County Study, Chicago People Gas Co and Western Electric Co Study), które łącznie objęły 30 tys. osób, wykazały w obserwacji odległej (5-36 lat), że wzrost HR > 84/min wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Śmiertelność była 3-krotnie wyższa przy HR 90-99/min w porównaniu z HR < 60/min. Wzrost HR > 84/min zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z nadciśnieniem tętniczym.

Udowodniono, że HR stanowi czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, nagłej śmierci sercowej i śmiertelności sercowo-naczyniowej niezależny od innych czynników, takich jak: ciśnienie krwi, poziom cholesterolu, masa ciała, palenie papierosów, cukrzyca czy przerost mięśnia serca.

Prospektywne amerykańskie badania epidemiologiczne Tecumseh w ogólnej populacji oraz europejskie HARVEST (Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study) w populacji osób z nadciśnieniem tętniczym wykazały zależność pomiędzy HR a ciśnieniem krwi i zaburzeniami metabolicznymi.

Istotne jest rozróżnienie pomiędzy rolą HR jako markera zwiększonego ryzyka a rolą HR jako patofizjologicznego czynnika w indukowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wzrost HR może być wskaźnikiem nadmiernej aktywności sympatycznej, obniżonej aktywności fizycznej i utraty rezerwy sercowej. Grupa Juliusa w Ann Arbor wykazała, że tachykardia w nadciśnieniu tętniczym jest silnym markerem zaburzeń kontroli autonomicznej układu krążenia, które charakteryzują się wzrostem aktywności sympatycznej i spadkiem aktywności parasympatycznej. Nadmierna aktywność układu sympatycznego niezależnie od wartości ciśnienia krwi sprzyja procesom miażdżycowym. Udowodniono zależność pomiędzy zwiększoną aktywnością sympatyczną a innymi czynnikami ryzyka (tab. 1).



Z podwyższoną HR korelują takie czynniki, jak: wzrost hematokrytu, hyperinsulinemia, dyslipidemia, wzrost poziomu glukozy, wzrost ciśnienia krwi, wzrost wskaźnika masy ciała.

Julius i wsp. wykazali, że wzrost aktywności sympatycznej notuje się u 30% osób z nadciśnieniem tętniczym; skojarzony jest z hyperinsulinemią i dyslipidemią. Badania eksperymentalne wykazały, że nadmierna aktywność sympatyczna może powodować oporność na insulinę poprzez ostrą lub przewlekłą stymulację receptorów adrenergicznych. Wzrost aktywności sympatycznej powoduje spadek objętości osocza i wzrost hematokrytu. Aktywacja sympatyczna zwiększa aktywność płytek krwi, a zatem dochodzi do wzrostu lepkości krwi i skłonności do zakrzepów, a w konsekwencji do wzrostu incydentów wieńcowych. Stymulacja adrenergiczna nasila przerost mięśnia serca i naczyń. Przerost i wzrost oporu obwodowego przyspiesza rozwój nadciśnienia tętniczego, podczas gdy przerost w mikrokrążeniu wieńcowym obniża rezerwę wieńcową.

Potencjalne mechanizmy tłumaczące związek HR ze śmiertelnością sercowo-naczyniową

HR bierze udział w indukowaniu zwiększonego ryzyka poprzez efekt hemodynamiczny na ścianę naczynia i efekt arytmogenny (tab. 2).



HR jako hemodynamiczny czynnik ryzyka
Wiele teorii próbuje wytłumaczyć związek pomiędzy wzrostem HR a ryzykiem sercowo-naczyniowym. W świetle jednej z teorii, tachykardia postrzegana jest jako hemodynamiczny czynnik ryzyka poprzez wpływ na "ścianę naczynia" ("arterial wall stress"). Istnieje hipoteza, że wzrost HR powoduje zmianę prędkości i kierunku przepływu krwi i poprzez mechaniczne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego sprzyja procesom miażdżycowym i  niestabilności blaszki miażdżycowej.

HR jako czynnik arytmogenny
Bezpośredni arytmogenny efekt przyspieszonej czynności serca to wpływ na zmiany elektrofizjologiczne mięśnia serca: spadek czasu trwania potencjału czynnościowego i czynnościowego okresu refrakcji, opóźnienie przewodzenia w tkankach, wzrost aktywności wyzwalanej i nieprawidłowego automatyzmu. Pośredni efekt arytmogenny wiąże się z nasileniem niedokrwienia. Przyspieszona częstość serca może także powodować powiększenie jam serca i upośledzenie funkcji mięśnia serca (tzw. tachycardiomiopathia).

Tachykardia, która jest wyrazem zwiększonej aktywności sympatycznej i zmniejszonej parasympatycznej, jest silnym predyktorem incydentów wieńcowych i nagłej śmierci sercowej. Zależność pomiędzy układem autonomicznym a nagłą śmiercią sercową jest dobrze udokumentowana. Aktywacja sympatyczna obniża próg migotania komór.

Korzyści z obniżenia częstości akcji serca HR

Wiadomo, że HR jest kluczowym determinatantem zapotrzebowania mięśnia serca na O2. Nawet przy braku zmian w tt. wieńcowych wzrost częstości serca może powodować niedokrwienie mięśnia serca. Redukcja HR poprzez wydłużenie czasu rozkurczu powoduje wzrost przepływu wieńcowego i obniżenie progu niedokrwienia. Obniżając HR, uzyskujemy efekt przeciwmiażdżycowy pośredni poprzez wpływ na śródbłonek naczyniowy oraz protekcję blaszki miażdżycowej. Redukcja HR powoduje podwyższenie progu migotania komór.



Kontrola częstości akcji serca HR – cel terapeutyczny w nadciśnieniu tętniczym

Obniżenie ciśnienia krwi jest efektywne w zmniejszeniu powikłań naczyniowo-mózgowych, natomiast mniej skuteczne w redukcji incydentów wieńcowych. Nadciśnienie tętnicze jest zespołem kompleksowym, obejmującym zaburzenia hemodynamiczne i metaboliczne, które wpływają na rozwój miażdżycy i incydentów wieńcowych. Układ autonomiczny odgrywa istotną rolę w patogenezie czynników ryzyka. Istnieją więc przesłanki, że leki hypotensyjne, które jednocześnie hamują aktywność układu sympatycznego, mogą być korzystne w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym.

Zarówno u osób normotensyjnych, jak i u osób z nadciśnieniem tętniczym, ciśnienie krwi i HR zmieniają się w zależności od aktywności fizycznej i psychicznej. Ciśnienie krwi, HR i aktywność sympatyczna są najwyższe w godzinach wczesnorannych. Jest dobrze udokumentowane, że zawał mięśnia serca, nagła śmierć sercowa i udary mózgu także częściej występują w godzinach rannych. Badania Framinhgam Heart Study wykazały 70% wzrost nagłej śmierci sercowej pomiędzy godz. 7 a 9 rano. Wykazano także 49% wzrost występowania udarów mózgu w godz. pomiędzy 6 rano a 12 w południe.

Mechanizm incydentów sercowo-naczyniowych w godzinach wczesnorannych wiąże się ze wzrostem aktywności neurohormonalnej, wzrostem katecholamin, aktywności reniny i kortyzolu. Liczne czynniki patofizjologiczne wpływają na rytm dobowy incydentów sercowo-naczyniowych, m.in. czynniki hematologiczne (wzrost agregacji płytek, zaburzenia fibrynolizy), czynniki naczyniowe (wzrost napięcia i oporu naczyniowego) oraz czynniki hemodynamiczne (wzrost ciśnienia krwi i HR). Lekami z wyboru, które zmniejszają efekty hemodynamiczne i zapobiegają incydentom wieńcowym w godzinach wczesnorannych, są beta-blokery. Beta-Blocker Heart Attack Trial ( BHAT) już wykazało, że propranolol redukuje poranny wzrost nagłej śmierci sercowej. Wiele badań klinicznych udowodniło, że beta-blokery są korzystne w zmniejszeniu śmiertelności po zawale mięśnia serca i że korzyści z leczenia są proporcjonalne do obniżenia HR. Jakkolwiek beta-blokery mają korzystny wpływ na częstość akcji serca, ich metaboliczne efekty, wzrost insulinooporności i niekorzystny wpływ na metabolizm lipidowy ograniczają ich zastosowanie w leczeniu hypotensyjnym.

Grupa blokerów kanału wapniowego jest heterogenna zarówno ze względu na efekty hemodynamiczne, wpływ na HR, jak i aktywność układu sympatycznego. Blokery kanału wapniowego, jakkolwiek mają neutralny efekt metaboliczny, mogą powodować niekorzystną aktywację układu sympatycznego. Nowe ich generacje – pochodne dihydropirydyny – nie powodują reflektorycznej tachykardii. Metaanaliza Grossmana i Messerliego 63 badań klinicznych oceniających wpływ blokerów kanału wapniowego na współczulny układ nerwowy u 1252 chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazała, że Werapamil SR w porównaniu z długo działającymi pochodnymi dihydropirydyny zmniejsza częstość serca i aktywację współczulną.

Duże nadzieje wiąże się z lekami hypotensyjnymi, działającymi na centralny układ nerwowy, na receptory imidazolowe (moksonidyna i rilmenidyna), które redukują HR poprzez blokowanie układu sympatycznego.

Podsumowując: optymalne leczenie hypotensyjne powinno mieć na celu nie tylko obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, ale zmniejszenie aktywności sympatycznej, a zwłaszcza – obniżenie częstości akcji serca.

Prof. dr hab. Krystyna Łoboz-Grudzień, Oddział Kardiologiczny – Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM we Wrocławiu




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Aplikacje mobilne wyrobem medycznym?

Aplikacje i urządzenia mobilne są coraz szerzej wykorzystywane przez branżę medyczną jako ułatwienie dla pacjentów, ale przede wszystkim wsparcie procesów diagnostycznych i terapeutycznych. W określonych przypadkach takie urządzenia mobilne mogą być zakwalifikowane jako wyroby medyczne, co spowoduje, że będą musiały spełniać szereg wymogów. Za wyrób medyczny może być uznane również samo oprogramowanie, które wprowadzane jest do obrotu samodzielnie, czyli nie jest częścią jakiegokolwiek urządzenia (tzw. stand-alone software).

Ból głowy u dzieci: niedoceniany problem

Paluszek i główka to szkolna wymówka. Każdy zna to powiedzenie. Bywa używane w różnych kontekstach, ale najczęściej jest komentarzem do sytuacji, gdy dziecko skarży się na ból głowy i z tego powodu nie chce iść do szkoły lub wykonać jakiegoś polecenia rodzica. A może jest tak, że nie doceniamy problemu, którym są bóle głowy u dzieci?

Polska, parias Europy?

Pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł.

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.




bot