Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 73–74/2000
z 14 września 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Rehabilitacja pozawałowa

Irena Młynarczyk

Zachowanie równowagi pomiędzy korzyściami wynikającymi z usprawniania kardiologicznego a bezpieczeństwem chorego jest celem całego procesu rehabilitacji.

Mimo imponujących osiągnięć w ostatnich trzech dekadach w diagnostyce i leczeniu ostrego zawału serca, pozostaje on nadal istotnym problemem zdrowotnym na świecie.

Chociaż śmiertelność z powodu zawału serca obniżyła się w okresie ostatnich 10 lat, to jednak zapadalność na chorobę niedokrwienną serca nadal rośnie.

Ponieważ zawał często dotyka osób w najbardziej produktywnym wieku, może się wiązać z negatywnymi aspektami psychosocjalnymi i ekonomicznymi.

Według Braunwalda w Stanach Zjednoczonych roczny ekonomiczny ciężar leczenia choroby wieńcowej przewyższa kwotę 60 bilionów USD. Znaczna część tych kosztów związana jest z prewencją i leczeniem zawału serca.

Współczesna terapia zakłada nie tylko skuteczność i bezpieczne leczenie, ale również efektywność kosztów opieki nad chorymi i jej wpływ na jakość życia.

Pojęcie rehabilitacji szpitalnej i poszpitalnej po przebytym zawale serca w piśmiennictwie polskim pojawiło się stosunkowo późno, pomimo że już w latach 30. M. Semerau-Siemianowski zalecał swoim chorym po wyjściu ze szpitala spacery „coraz to bardziej pofałdowanymi ścieżkami”, które sam wytyczał.

Dwadzieścia lat później J. Stanowski po raz pierwszy wprowadza pojęcie „trójetapowej rehabilitacji sterowanej”, propagując prowadzenie ćwiczeń w warunkach szpitalnych, sanatoryjnych i ambulatoryjnych. Kolejne lata przynoszą stopniowy jej rozwój, którego ożywienie dostrzec można dopiero w latach 70. Przyczynił się do tego Z. Askanas, opracowując bardzo szeroką koncepcję rehabilitacji kardiologicznej, obejmującą nie tylko narząd ruchu i krążenia, ale również sferę psychiczną i socjalną. W tym czasie i z jego inicjatywy zmieniły się formy rehabilitacji szpitalnej i sanatoryjnej, rozszerzono je i wzbogacono poprzez tworzenie zespołów rehabilitacyjnych z udziałem magistrów rehabilitacji, psychologów i fizjoterapeutów.

Niektóre ośrodki w Polsce stworzyły własne programy organizacyjne i metodyczne, powstałe na podstawie wieloletniego doświadczenia i badań. Między innymi Instytut Kardiologii w Warszawie opracował model rehabilitacji chorych ze świeżym zawałem serca, który dzięki swojej kompleksowości zyskał międzynarodowe uznanie. Głównym kontynuatorem tak pojętej rehabilitacji jest w kraju S. Rudnicki, który równolegle z postępującym zrozumieniem choroby wieńcowej, propaguje zasadnicze zmiany w metodach rehabilitacji.

Wprowadzone do leczenia choroby niedokrwiennej serca nowe metody: blokery receptorów płytkowych, preparaty fibrynolityczne, angioplastyka przezskórna, leczenie chirurgiczne choroby wieńcowej oraz skrócenie czasu hospitalizacji pociągnęły za sobą również zmiany w programie rehabilitacji pozawałowej i jej wynikach. Ponadto, w związku z dużym postępem w zakresie sprzętu i metod diagnostycznych stanu anatomicznego naczyń wieńcowych i redystrybucji krwi w sercu oraz badań fizjologicznych oceny narządu krążenia i oddechowego, stała się ona bardziej racjonalna.

Rehabilitacja łączy wiele dziedzin medycyny: fizjologię, psychologię, dietetykę, edukację zdrowotną. Od lat jest integralną częścią kompleksowej opieki medycznej. Może się przyczynić do zapobiegania chorobie, opóźnienia jej skutków i przywrócenia choremu utraconej sprawności fizycznej. Ma także duże wartości psychospołeczne.

Rehabilitacja chorych po zawale serca jest procesem złożonym, w którym ze względu na różnice w metodyce i środkach działania odróżniamy rehabilitację fizyczną, psychiczną i społeczną.

Programy usprawniania w okresie zdrowienia różnią się zakresem i typem.

Wcześniejsze opracowania programów rehabilitacji kardiologicznej wymagają obecnie aktualizacji z uwagi na zmieniające się postępowanie w ostrym zawale serca, zarówno w zakresie profilaktyki, diagnostyki, jak i leczenia.

Jeszcze do niedawna lekarze nie mogli zrezygnować z zasady bezwzględnego, wielotygodniowego unieruchamiania chorych, wierząc, że odstępstwo od niej może grozić nawet śmiercią. Dzisiaj wiadomo, że postępowanie takie jest błędne i szkodliwe, nasila bowiem znacznie stres chorobowy, może doprowadzić do zaniku mięśni, odwapnień układu kostnego, zmian w stawach i ogólnego „roztrenowania” układu sercowo-naczyniowego.

W ostatnich trzech dekadach nastąpił znaczny postęp w rozumieniu choroby wieńcowej, co wpłynęło na modyfikację metod rehabilitacji. Chorzy z niepowikłanym zawałem serca są obecnie bardzo wcześnie uruchamiani. Poddawani systematycznemu treningowi fizycznemu i otaczani opieką psychologa, osiągają często pułap sprawności życiowej równy temu, który mieli przed wystąpieniem choroby.

Odpowiednie poradnictwo zawodowe, dostosowanie trybu pracy do aktualnych ich możliwości, pomoc w ułożeniu stosunków rodzinnych to ważne składniki kompleksowej rehabilitacji, dzięki której ludzie po zawale serca pozostają nadal czynnymi, produktywnymi członkami społeczeństwa.

W nowo wybudowanym i oddanym w 1984 r. budynku Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii (obecnie Śląskiego Centrum Chorób Serca) opracowano unikatowy sposób postępowania w ostrym zawale serca. Dzięki całodobowemu pogotowiu kardiologicznemu i dyżurującym kardiologom został w znacznej mierze skrócony czas rozpoczęcia leczenia chorego. Takie postępowanie pozytywnie wpłynęło na wyniki leczenia i zmniejszenie śmiertelności w ostrym zawale serca.

Wieloletnie doświadczenia wskazują, że prowadzenie kontrolowanego, dozowanego wysiłku fizycznego, uwzględniającego aktualny stan chorego jest bezpieczne i nie powoduje powikłań. Przeciwnie, nie tylko zapobiega niekorzystnym skutkom unieruchomienia, ale przyspiesza proces zdrowienia oraz podnosi sprawność fizyczną i psychiczną chorego.

Program rehabilitacji chorych z zawałem serca dostosowany jest zwykle do okresu choroby:


Stosując wybrany program, należy pamiętać o ocenie tolerancji i reakcji chorego na wysiłek. Interpretacja zachowania się stanu układu krążenia pod wpływem aktywności i ćwiczeń jest ważna nie tylko dla obserwacji poprawy jego wydolności, ale pozwala również wykryć nieprawidłową odpowiedź i zmodyfikować przyjęty wcześniej program. Chorzy po zawale serca, u których ustąpiły powikłania (wstrząs, niewydolność krążenia, trudna do opanowania dusznica bolesna, niedająca się kontrolować niemiarowość, tachykardia spoczynkowa) mogą rozpocząć aktywność związaną z samoobsługą oraz ćwiczenia usprawniające. Podstawowe założenia usprawniania ruchowego zbliżone są do zalecanych osobom zdrowym, różnice odnoszą się do częstotliwości, intensywności i czasu trwania treningu.

Początkowe obciążenie wysiłkiem dla chorych kardiologicznie jest niższe, a szybkość jego narastania wolniejsza. Na tym etapie rehabilitacji szpitalnej chorzy są zbyt słabi, by tolerować długi wysiłek, dlatego skrócenie czasu ćwiczeń, a większa ich częstotliwość jest korzystniejsze. Trudno także jest określić docelową akcję serca, wskazaną dla wysiłku. Ponieważ u chorych kardiologicznie występuje szeroka rozpiętość pracy serca (50–120/min) zastosowanie sztywnego limitu wydaje się niewłaściwe. W przypadku jakichkolwiek objawów lub symptomów, które narzuciłyby górną granicę jej wartości, liczba uderzeń powinna wzrosnąć o około 20/min w stosunku do wartości spoczynkowej. Większość rodzajów stosowanej aktywności ruchowej w tym okresie rehabilitacji powoduje przyrost tętna o 10–15/min.

Osoby z chorobami układu krążenia powinny być oceniane na podstawie stopnia tolerancji wysiłku, funkcji lewej komory, obecności i rozległości niedokrwienia mięśnia sercowego, występowania arytmii, czynności płuc i stanu układu kostno-mięśniowego.

Zebrany wywiad i ocena stanu klinicznego pozwalają na wykluczenie chorych, którzy nie kwalifikują się do rozpoczęcia rehabilitacji.

Pojawienie się lub obecność któregokolwiek z wymienionych bezwzględnych przeciwwskazań wymaga opóźnienia rehabilitacji lub jej wstrzymania.

W ostatnich latach rozwinął się trend w kierunku wczesnego uruchamiania (2.–3. dzień) chorych po zawale serca, a wraz z nim – tendencja skracania czasu pobytu chorego w szpitalu. Przeciętny czas pobytu chorego w niepowikłanych przypadkach wynosi 6–11 dni.

Według ogólnie przyjętych kryteriów oceny odpowiedzi układu krążenia na wysiłek, rehabilitacja po zawale serca okazała się bezpieczna.

Przeciętny wzrost intensywności treningu fizycznego dla grupy chorych kardiologicznie zależny jest od wieku, stopnia sprawności i stanu zdrowotnego.

Chorzy po zawale serca, u których nie występują niewydolność serca lub inne komplikacje (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa, cechy niedokrwienia w ekg, duszność), mogą rozpocząć aktywność związaną z samoobsługą oraz czynne ćwiczenia dynamiczne. W wielu ośrodkach pełna forma submaksymalnego testu wysiłkowego limitowanego rytmem serca wykonywana jest u większości chorych w dniu przed opuszczeniem szpitala. Wykonuje się go zgodnie z przyjętymi zasadami i przerywa przy określonym limicie tętna lub odczuwanym zmęczeniu.

Rehabilitacja poszpitalna – wczesna – przypada na pierwsze tygodnie po wypisaniu ze szpitala i trwa kolejne 2–3 miesiące rekonwalescencji. Jest etapem pośrednim, w którym chory z ograniczonego poziomu usprawniania przechodzi do wyższej intensywności wysiłku. Założeniem tego etapu jest uczestniczenie w programie rehabilitacyjnym przynajmniej 3 razy w tygodniu. Niestety, w Polsce nadal brak rozwiązań organizacyjnych w tym zakresie.

Rehabilitacja poszpitalna, późna, realizowana jest najdłużej i ma na celu uzyskanie sprawności i kontynuację prozdrowotnego trybu życia.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Aplikacje mobilne wyrobem medycznym?

Aplikacje i urządzenia mobilne są coraz szerzej wykorzystywane przez branżę medyczną jako ułatwienie dla pacjentów, ale przede wszystkim wsparcie procesów diagnostycznych i terapeutycznych. W określonych przypadkach takie urządzenia mobilne mogą być zakwalifikowane jako wyroby medyczne, co spowoduje, że będą musiały spełniać szereg wymogów. Za wyrób medyczny może być uznane również samo oprogramowanie, które wprowadzane jest do obrotu samodzielnie, czyli nie jest częścią jakiegokolwiek urządzenia (tzw. stand-alone software).

Polska, parias Europy?

Pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł.

Ból głowy u dzieci: niedoceniany problem

Paluszek i główka to szkolna wymówka. Każdy zna to powiedzenie. Bywa używane w różnych kontekstach, ale najczęściej jest komentarzem do sytuacji, gdy dziecko skarży się na ból głowy i z tego powodu nie chce iść do szkoły lub wykonać jakiegoś polecenia rodzica. A może jest tak, że nie doceniamy problemu, którym są bóle głowy u dzieci?

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).




bot