Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 69–70/2000
z 31 sierpnia 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nadciśnieniowa choroba nerek

Marek Świtalski

Nadciśnienie tętnicze (NT) prowadzi często do zmian strukturalnych i czynnościowych w nerkach. Nefropatia nadciśnieniowa przez wiele lat nie znajdowała jednak większego zainteresowania, uważano bowiem, że największe zagrożenie dla życia stanowią powikłania nadciśnienia tętniczego ze strony serca i centralnego układu nerwowego.

Od chwili ogłoszenia raportu US Renal Data System, z którego wynikało, że 25% chorych z nieodwracalną niewydolnością nerek (n.n.n.) wymaga leczenia powtarzanymi dializami, problem ten stał się przedmiotem wnikliwych badań. Okazało się, że zmiany wsteczne w naczyniach nerkowych, kłębuszkach i tkance śródmiąższowej powstają już we wstępnej fazie nadciśnienia tętniczego, kiedy wartości ciśnienia tętniczego są tylko nieznacznie podwyższone. W 1997 r. Fogo i wsp. określili te zmiany jako stwardnienie (nephrosclerosis) nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Proces toczący się w nerkach długo przebiega bezobjawowo. Czasami występują: zmniejszona zdolność zagęszczania moczu i nykturia. Pierwszym objawem jest mikro-albuminuria, tj. wydalenia z moczem 30-300 µg albumin/dobę (20-200 µg albumin/min), stwierdzone co najmniej dwukrotnie. Mikroalbuminurię można wykryć jedynie metodą immunologiczną bądź immunoenzymatyczną. U części chorych we wczesnym okresie nefropatii nadciśnieniowej wykryć można hiperurykemię, a także wzrost wydalania ß2-mikroglobuliny i N-acetylo-ß-D-glukozaminidazy w moczu. Obecnie uważa się, że mikroalbuminuria jest miernikiem upośledzonej zdolności naczyń wewnątrznerkowych do rozkurczu i prawdopodobnie czynnikiem inicjującym proces uszkodzenia tkanki śródmiąższowej nerek oraz cewek nerkowych.

Nadciśnienie tętnicze jest coraz częstszą przyczyną niewydolności nerek. Częstość schyłkowej ich niewydolności związanej z nadciśnieniem tętniczym stale rośnie. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej stwardnienie nerek w przebiegu nadciśnienia jest drugą po nefropatii cukrzycowej przyczyną leczenia nerkozastęczego. Im cięższa postać nadciśnienia tętniczego, tym większe ryzyko powstania niewydolności nerek. Progresja nadciśnieniowej choroby nerek i postęp związanej z nią niewydolności nerek pozostają w stałej zależności od średnich wartości ciśnienia w tętnicach. Wzrost tego ciśnienia powoduje skurcz w tętnicach doprowadzających kłębuszków nerkowych. Jego następstwem jest wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Wzrost stężenia angiotensyny II prowadzi do skurczu tętniczki odprowadzającej, co warunkuje utrzymanie ciśnienia filtracyjnego wewnątrz kłębuszka. Odbywa się to jednak kosztem ukrwienia rdzenia nerki, co prowadzi do dalszej utraty nefronów. Nefrony pozostałe przerastają, aby wyrównać obniżoną filtrację.

Dalsze dostarczanie bez ograniczeń soli i wody w pożywieniu zwiększa objętość wewnątrznaczyniową. Utrzymuje się stan pobudzenia układu RAA. Nerki tracą zdolność autoregulacji. Podwyższone ciśnienie tętnicze przenosi się z układu tętniczego na włośniczki kłębuszka nerkowego. Powstaje nadciśnienie śródkłębuszkowe. Powoduje to uszkodzenie błon podstawowych kapilarów kłębuszka. Następstwem jest przechodzenie białek i innych makrocząsteczek do tkanki śródmiąższowej nerek i do moczu. Opór naczyń nerkowych, hiperfiltracja prowadzą do dalszej utraty czynnych nefronów. Wynikiem uszkodzenia nefronów jest najpierw mikroalbuminuria, a następnie białkomocz. Narastający białkomocz jest wyrazem stopniowo pogłębiającej się destrukcji miąższu nerek. Zmiany wsteczne dotyczą również mezangium. Włóknienie, przyrost masy oraz wapnienie tkanki śródmiąższowej to kolejne etapy patogenetyczne choroby nadciśnieniowej. Komórki mezangium, a także komórki nadbłonkowe cewek, pobudzone wchłanianiem białka z moczu cewkowego, uwalniają szereg czynników wzrostowych (angiotensynę II, IL-1, TNFa, IGF-1, EGF i TGF), które potęgują stwardnienie kłębuszków nerkowych.

Stwardnienie naczyniowe nerek wykazuje pewne cechy wspólne z procesem miażdżycowym. Te wspólne elementy to: lokalizacja zmian stwardnieniowych w rozgałęzieniach naczyń nerkowych, przerost błony mięśniowej naczynia oraz częste kojarzenie stwardnienia nerek z chorobą niedokrwienną serca i zmianami miażdżycowymi w tętnicach szyjnych.

Stwardnienie naczyń nerkowych, utrata czynnych nefronów stanowią koło zamachowe wzajemnie potęgujących się procesów patologicznych, takich jak upośledzenie wydalania sodu i wody, zwiększona aktywność układu współczulnego, hiperfiltracja, przyrost masy mezangium i uszkodzenie cewek nerkowych.

Rozpoznanie choroby nadciśnieniowej nie jest łatwe. Skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg nie ułatwiają zadania. O naczyniowopochodnym stwardnieniu nerek należy myśleć w każdym przypadku pierwotnego nadciśnienia tętniczego, w którego przebiegu pojawia się najpierw mikroalbuminuria, a następnie białkomocz. Trzeba wykluczyć pierwotną nefropatię, w czym nieodzowne jest wykonanie biopsji nerki.

Prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności nerek jest większe u kobiet, osób powyżej 50. roku życia i przedstawicieli rasy czarnej.

Aby zapobiec niewydolności nerek, należy dążyć do pełnej kontroli nadciśnienia tętniczego. Redukcja ciśnienia tętniczego do wartości 130/85 mmHg, a nawet poniżej tych wartości, ale do granicy akceptowanej przez pacjenta, pozwala na zahamowanie rozwoju niewydolności nerek. Konieczna jest również dobra kontrola gospodarki lipidowej i węglowodanowej. Należy dążyć do redukcji masy ciała w przypadku wzrostu body mass index-BMI powyżej 25 kg/m2 oraz zalecać umiarkowany wysiłek. Dieta nie powinna zawierać więcej niż 5-6 g sodu (85-100 mmol/l/dobę). W miarę pogłębiającej się niewydolności nerek podaż białka powinna ulec redukcji do 0,4-0,5/kg mc/dobę. Wprowadzenie ograniczenia spożycia białek wymaga starannego prowadzenia bilansu energetycznego, aby nie dopuścić do niedożywienia. Ograniczenie podaży potasu i fosforanów w diecie należy uwzględnić przy obniżeniu klirensu kreatyniny < 30 ml/min.

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego zezwala na zastosowanie leków ze wszystkich grup farmakologicznych. Często zadowalającą kontrolę nadciśnienia tętniczego można uzyskać dopiero po zastosowaniu leczenia wielolekowego.

Zwykle stosuje się inhibitory enzymu konwertującego bądź blokery receptorów angiotensyny II, o ile nie ma przeciwwskazań do ich wdrożenia. U podstaw tego zalecenia leży fakt większego niż tylko hipotensyjne działania ochronnego na nerki tej grupy leków. Bardzo często konieczne jest włączenie leków moczopędnych z grupy diuretyków pętlowych (furosemid, bumetanid czy rzadziej kwas etakrynowy). Tiazydy oraz diuretyki pętlowe nie powinny być stosowane w przypadku obniżenia klirensu kreatyniny < 30 ml/min.

Nierzadko należy włączyć do leczenia długo działające blokery wolnego kanału wapniowego, które chronią nerki w stopniu porównywalnym z blokerami enzymu konwertującego. Istnieją doniesienia, że leki blokujące kanały wapniowe zapobiegają uszkodzeniu nerek poprzez opóźnienie rozrostu mezangium. Ma to być spowodowane osłabieniem migracji makrocząsteczek do śródmiąższu, ograniczeniem oddziaływania cytokin i czynników wzrostu. Kolejnym elementem korzystnego oddziaływania blokerów kanału wapniowego jest hamowanie czynnika aktywującego płytki krwi i trombiny, a także bezpośrednie hamowanie proliferacji komórek mezangium. Skojarzone leczenie lekami z obu tych grup może być korzystniejsze niż stosowanie każdego z nich z osobna.

Wreszcie – chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek mogą być leczeni skutecznie minoksydylem. Lek ten silnie rozkurcza naczynia i powinien być kojarzony z blokerem układu adrenergicznego, aby zapobiec odruchowej tachykardii.

Skuteczna kontrola NT u każdego z chorych dotkniętych tym schorzeniem sprzyja nie tylko poprawie jakości ich życia, ale również odsuwa na wiele lat zagrożenie rozwojem nefropatii nadciśnieniowej, nieuchronnie prowadzącej do nieodwracalnej niewydolności nerek.


Dr n. med. Marek Świtalski, Ordynator Oddziału Nefrologicznego, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Aplikacje mobilne wyrobem medycznym?

Aplikacje i urządzenia mobilne są coraz szerzej wykorzystywane przez branżę medyczną jako ułatwienie dla pacjentów, ale przede wszystkim wsparcie procesów diagnostycznych i terapeutycznych. W określonych przypadkach takie urządzenia mobilne mogą być zakwalifikowane jako wyroby medyczne, co spowoduje, że będą musiały spełniać szereg wymogów. Za wyrób medyczny może być uznane również samo oprogramowanie, które wprowadzane jest do obrotu samodzielnie, czyli nie jest częścią jakiegokolwiek urządzenia (tzw. stand-alone software).

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

Ból głowy u dzieci: niedoceniany problem

Paluszek i główka to szkolna wymówka. Każdy zna to powiedzenie. Bywa używane w różnych kontekstach, ale najczęściej jest komentarzem do sytuacji, gdy dziecko skarży się na ból głowy i z tego powodu nie chce iść do szkoły lub wykonać jakiegoś polecenia rodzica. A może jest tak, że nie doceniamy problemu, którym są bóle głowy u dzieci?

Polska, parias Europy?

Pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł.




bot