spis treści wydania
archiwum 2000

Popularne artykuły:


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Choroby owłosionej skóry głowy

Zapalenie żołądka

Ile zarabiają dyrektorzy szpitali

Choroby śródmiąższowe płuc

Hiperprolaktynemia w praktyce lekarskiej

Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Łagodne choroby piersi

Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych

Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie

Bezobjawowo i subklinicznie przebiegające choroby tarczycy

Leki rozszerzające oskrzela

Zapalenia spojówek

Zakażenia Helicobacter pylori

Nowotwory jelita cienkiego

Współczesne poglądy na leczenie ostrej niewydolności nerek

Leczenie choroby Parkinsona

Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Skórne odczyny polekowe

Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Zapalenie gardła u dzieci

Elektrokardiogram spoczynkowy - czy nadal przydatny?

Polski produkt przyszłości

Wydatki na ochronę zdrowia a PKB

Jak wyleczyć chorobę sierocą

Pies i kot a pasożytnicze choroby odzwierzęce

Leczenie raka piersi

UNUZ o finansach kas chorych

Trądzik pospolity (acne vulgaris)

Angina i jej powikłania

Ostre zapalenie zatok u dzieci

Śląska kasa i paragrafy

Zapalenia zatok przynosowych u dzieci

Rehabilitacja po udarze mózgu

Przewlekłe glomerulopatie

Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy

Borelioza – kontrowersje wokół metod leczenia

Jak diagnozować i leczyć chorobę wrzodową i zakażenie Helicobacter pylori

Leczenie osób uzależnionych od środków odurzających: wykaz ośrodków (stan z grudnia 2000 r.)

Postępowanie w udarze mózgu

Znane i mniej znane czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Zapobieganie rakowi piersi

Kontrowersje wokół szczepień

Podstawy kliniczne balneologii i medycyny fizykalnej

Jak rozmawiać z chorym umierającym

Ubezpieczenia zdrowotne w Czechach

Immunomodulatory w leczeniu AZS

Czy dieta optymalna jest szkodliwa?




comments powered by Disqus

„SZ” nr 57-60 z 20 lipca 2000 r.


Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Monika Serafin


Bądź na bieżąco: medexpress.pl.

Krętkowica kleszczowa, zwana też boreliozą lub chorobą z Lyme, jest przewlekłą infekcją bakteryjną, w której przebiegu dochodzi do zajęcia przez proces chorobowy skóry i/lub wielu narządów i układów wewnętrznych.



Po raz pierwszy została opisana w 1975 r. u dzieci z nietypowym zapaleniem stawów, które epidemicznie występowało w miejscowości Lyme w stanie Connecticut w USA. Objawy skórne i neurologiczne były opisywane w Europie już na przełomie XIX i XX wieku. Najwcześniejszym opisanym objawem był acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), który w 1883 r. Buchwald nazwał "idiopatycznym zanikiem skóry". W 1902 r. Herxheimer nadał mu obecnie używaną nazwę. Pierwsze doniesienie opisujące zmiany skórne o charakterze rumienia wędrującego przedstawił w 1909 r. szwedzki lekarz Afzelius. W trzy lata później Lipschutz opisał przypadek pacjentki z wolno rozprzestrzeniającym się rumieniem w miejscu ukąszenia przez kleszcza. Ze względu na długotrwały przebieg choroby określił go jako rumień przewlekły wędrujący - erythema chronicum migrans (ECM). W 1930 r. Helleström opisał zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które poprzedzone było ECM i zasugerował związek między tymi chorobami. Podobną analogię wykazał w 1944 r. Bannwarth, opisując zespół neurologiczny obejmujący bóle korzonkowe, przewlekłe limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie nerwów czaszkowych lub obwodowych poprzedzone ECM. Z uwagi na przebieg choroby oraz jej endemiczne występowanie podejrzewano etiologię zakaźną. W 1948 r. Eenhoff stwierdził obecność krętków w tkankach. W 1951 r. Hollström zastosował penicylinę w zmianach typu ECM. W 1955 r. Binder wykazał możliwość przeniesienia infekcji z człowieka na człowieka drogą przeszczepów skóry. Do identyfikacji czynnika zakaźnego doszło dopiero w 1982 r. przez Burgdorfera, który wyizolował krętki z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i skóry pacjentów z ostrą postacią choroby.

Etiologia i epidemiologia

Czynnikiem etiologicznym jest krętek z rodziny Spirochetaceae. Wyróżnia się 4 subtypy krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garini, Borrelia afzeli i Borrelia japonica. Do infekcji dochodzi w wyniku ukąszenia przez kleszcza z rodzaju Ixodes, zakażonego patogennymi krętkami. Choroba z Lyme występuje na całym świecie. Różnice w częstości pojawiania się pewnych objawów choroby w USA i Europie przypisuje się różnicom w budowie molekularnej Borrelia.

W Stanach Zjednoczonych zachorowania notuje się najczęściej na obszarach północno-wschodnich. Dominuje tam postać wielonarządowa z zajęciem stawów i oun, czasami o ciężkim przebiegu. Czynnikiem etiologicznym jest Borrelia burgdorferi sensu stricto, który przenoszony jest najczęściej przez Ixodes damini (scapularis), zwany kleszczem jelenim. Populacja zakażonych kleszczy na wybrzeżu zachodnim wynosi 3-5%, a w stanach północno-wschodnich aż 43-100%.

W Europie najwięcej przypadków występuje w krajach skandynawskich oraz w Niemczech, Austrii i Szwajcarii. Przeważają tu postacie skórne ECM i LBC, wywoływane przez Borrelia garini i Borrelia afzeli. Infekcja przenoszona jest przez Ixodes ricinus i rzadziej Ixodes persulcatus. Odsetek kleszczy zakażonych w Europie zależy od regionu i waha się od 3 do 34%.

W Polsce największą liczbę przypadków boreliozy wykrywa się w regionie białostockim. W całym kraju notuje się około kilkuset zachorowań rocznie. Badania przeprowadzone na obszarze północno-wschodnim wykazały, że w niektórych rejonach zalesionych ilość zainfekowanych kleszczy dochodzi do 25%.

Patogeneza

Zachorowania rejestruje się najczęściej od maja do października, a najwięcej między majem a sierpniem. Związane jest to z częstym przebywaniem ludzi w okresie wiosennym i letnim w lasach i na łąkach (ulubione siedliska kleszczy) w celach rekreacyjnych lub zawodowych i noszeniem lżejszych ubrań, które nie osłaniają dokładnie całego ciała, co umożliwia przedostanie się kleszcza na skórę. Uwarunkowane jest to także cyklem rozwojowym kleszcza, który trwa 2 lata i składa się z trzech faz: larwy, nimfy i postaci doskonałej. Nimfa jest wielkości ziarenka maku, a dojrzały kleszcz główki od szpilki. Kleszcze przebywają wśród drzew liściastych, krzewów (paproć, leszczyna) i na łąkach. Uczepione liści lub traw, czekają na zwierzę lub człowieka. Kierując się ruchem i wydzielanym ciepłem żywiciela, spadają i przytwierdzają się do skóry. Ixodes żeruje zwykle jednorazowo w każdej fazie życiowej. Zakażenie kleszczy wiąże się z żywicielami, na których żerują. Rezerwuarem i źródłem infekcji są dziko żyjące drobne gryzonie, a także duże zwierzęta i ptaki. Za zarażenie człowieka najczęściej odpowiedzialne są nimfy, które są najmniejsze i najbardziej agresywne. Żerują głównie wiosną i na początku lata, dlatego szczyt zachorowań przypada na lipiec i sierpień.

Krętki wnikają do przewodu pokarmowego kleszcza i uaktywniają się po wypełnieniu jelit krwią, w trakcie żerowania na skórze żywiciela. Wtedy zaczynają się namnażać, przedostają się do płynów ustrojowych i narządów, w tym do gruczołów ślinowych. Do zakażenia człowieka dochodzi w czasie przytwierdzenia do skóry i w trakcie ssania krwi przez wydalenie śliny lub wymiocin kleszcza. Na ogół sam moment przekłucia naskórka i wysysania krwi pozostaje nie zauważony, ponieważ wydzielina kleszcza działa znieczulająco. Dopiero po 2-3 dniach pojawia się charakterystyczne swędzenie i wypełniony krwią kleszcz powiększa się, przez co staje się lepiej widoczny. Prawdopodobieństwo przekazania zakażenia zależy od czasu, w jakim kleszcz jest przytwierdzony do skóry; w trzeciej dobie dochodzi ono do 100%. Zakażenie mogą także przenosić muchy końskie oraz niekiedy komary.


Cykl życiowy kleszcza
Pierwszy rokWiosnaDorosłe samice składają jaja i giną
LatoLarwy wykluwają się i żerują
Jesień
ZimaNajedzone larwy zimują pod ściółką leśną
Drugi rokWiosnaNimfy żerują i przepoczwarzają się w dorosłe osobniki
LatoDorosłe osobniki żerują i samice zostają zapłodnione
Jesień
ZimaDorosłe osobniki zimują pod ściółką leśną lub na zwierzętach (jelenie, sarny)


Przebieg kliniczny

Choroba z Lyme jest najczęściej zespołem objawów obejmujących skórę oraz w wyniku szerzenia się infekcji - stawy, układ nerwowy i sercowo-naczyniowy. Krętki po wniknięciu przez skórę rozprzestrzeniają się w niej w ciągu kilku dni i przechodzą do krwiobiegu, ale mogą się także szerzyć drogami chłonnymi i wzdłuż nerwów obwodowych.

Ze względu na okres, jaki upłynął od zakażenia, rozróżnia się 3 stadia w przebiegu boreliozy:

I stadium - infekcji wczesnej, rozwijające się od 60 do 90 dni po ukłuciu kleszcza, w postaci ograniczonych zmian skórnych typu rumienia przewlekłego wędrującego (ECM) oraz niekiedy lymphocytoma (LBC).

II stadium - uogólnienia infekcji, w okresie którego dochodzi do dalszego rozwoju zmian skórnych (LBC) oraz wystąpienia ostrych zmian zapalnych narządów z zajęciem stawów, serca, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

III stadium - przewlekłej infekcji - rozpoczynające się powyżej l roku do kilku lat od zakażenia. W okresie tym występują zmiany skórne w postaci przewlekłego zanikowego zapalenia skóry dystalnych części kończyn (ACA) i destrukcyjne zmiany zapalne stawów, przewlekłe zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.


Kryteria rozpoznania skórnych postaci boreliozy
ECMCharakterystyczne obrączkowate zmiany skórne, szerzące się obwodowo
Wywiad co do ukłucia przez kleszcza
LBCObraz kliniczny
Badanie histopatologiczne
Badanie serologiczne i badanie na obecność krętków w tkankach
ACAObraz kliniczny i wywiad co do przebywania w rejonie endemicznym
Badanie histopatologiczne oraz serologiczne i na obecność krętków w tkankach


Postacie skórne

Ertythema chronicum migrans (ECM) - rumień przewlekły pełzający - występuje w miejscu wniknięcia Borrelia burgdorferi we wczesnym okresie zakażenia u 50-80% chorych. Umiejscawia się najczęściej na kończynach i tułowiu, rzadko na twarzy. W miejscu ukłucia kleszcza pozostaje niekiedy mała czerwona plamka lub grudka, z której w ciągu 4-30 dni powstaje szerzący się obwodowo rumień o średnicy od kilku do kilkunastu, a czasami nawet do kilkudziesięciu centymetrów, leżący w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosły. W części środkowej widoczne jest niekiedy zasinienie lub przejaśnienie, tzw. bawole oko. Rzadko występuje świąd w obrębie zmian skórnych. Niekiedy w wyniku szerzenia się zakażenia drogą krwi może dochodzić do powstania wtórnych ognisk - (tzw. postać rozsiana), które mają charakter rumieniowy, czasami krwotoczny i nie szerzą się obwodowo. Inne zmiany skórne opisywane w okresie wczesnym to: pokrzywka, rumień guzowaty i obrzęki powiek. Stan ogólny chorych jest zwykle dobry, bez dolegliwości podmiotowych. Czasami mogą występować objawy grypopodobne i podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, bóle głowy, sztywność karku, światłowstręt, nudności i wymioty, a w niektórych przypadkach powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić wzrost OB. Opisywano też objawy zapalenia wątroby z powiększeniem wątroby, bólem w prawym podżebrzu i wzrostem transaminaz. Wykwity rumieniowe mogą się utrzymywać od kilku dni do kilku miesięcy i ustępować samoistnie nawet bez leczenia.

Lymphadenosis benigna cutis (LBC) - rozwija się w II stadium boreliozy po upływie kilku tygodni do kilku miesięcy od zakażenia lub znacznie rzadziej w I stadium. Może być poprzedzony ECM, współistnieć z nim lub być pierwszym objawem infekcji. Występuje u ok. 1% chorych na boreliozę. Jest to miękki, czerwonosiny, niebolesny guzek, o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, rozwijający się w miejscu ukłucia przez kleszcza, najczęściej w okolicy twarzy, płatków usznych lub brodawek sutkowych, czasami także na nosie lub mosznie. Zwykle jest pojedynczy, choć występują postacie mnogie. O rozpoznania decyduje badanie histopatologiczne z guzka, które wykazuje obecność nacieków limfocytarnych z domieszką plazmocytów, makrofagów i eozynofilów, a zwłaszcza obecność krętków w wycinku skóry. Czasami zmiana może ustąpić samoistnie. W przypadkach nie leczonych przebieg może być wielomiesięczny lub nawet wieloletni. U części chorych może dojść do powiększenia okolicznych węzłów chłonnych. W okresie tym mogą występować objawy ogólne dotyczące stawów (nawracające bóle, zapalenie stawów kolanowych - rzadziej skokowych), układu krążenia (Lyme carditis, zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu, zapalenie wsierdzia, osierdzia i mięśnia sercowego), układu nerwowego (zespół Bannwartha, czyli bóle korzeniowe, porażenie nerwów czaszkowych oraz limfocytarna pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym).

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) - zanikowe zapalenie skóry kończyn występuje w stadium przewlekłym, w kilka lat od zakażenia, przeważnie u mieszkańców okolic zalesionych w centralnej i północnej Europie. U ok. 20% chorych ACA jest poprzedzone wystąpieniem ECM. Zmiany skórne obejmują jednostronnie lub symetrycznie kończyny górne (do łokci) i dolne (do kanału pachwinowego z przodu i pośladków z tyłu). W okresie wczesnym ACA ma cechy nacieczonych rumieniowych plam (faza zapalna), a później skóra ulega bibułkowatemu ścienieniu, staje się pomarszczona, z przeświecającą siecią powierzchownych naczyń (faza zanikowa). W części przypadków rozwijają się ogniska twardzinopodobne lub linijne zwłóknienia w okolicy stawów. W przypadkach nie leczonych przebieg jest wieloletni, jednak zmiany zanikowe są nieodwracalne nawet po leczeniu. Z objawów narządowych ACA mogą towarzyszyć przewlekłe zmiany stawowe i kostne ze zmianami w rtg (obecność nadżerek i zwężenie szpar stawowych) oraz różnorodne objawy neurologiczne (neuropatie obwodowe z zaburzeniami czucia, parestezjami, upośledzeniem słuchu itd.).


Kliniczne postacie skórnej boreliozy i ich różnicowanie
Erythema chronicum migransRumienie szerzące się obwodowe o innej etiologii, np:
- rumień trwały polekowy - Erythema fixum
- twardzina pierwotnie zanikowa - Atrophodermia Pasini-Pierini
- ziarniniak obrączkowaty postać zapalna - Granuloma annulare
- rumień obrączkowaty odśrodkowy - Erythema annulare centrifugum
Lymphadenosis benigna cutisChłoniaki złośliwe - Lymphoma
Sarkoidoza - sarcoidosis
Gruźlica - tbc luposa
Głęboka lub guzowata postać tocznia rumieniowatego - DLE tumidus
Acrodermatitis chronica atrophicans Inne zmiany twardzinopodobne


Postacie narządowe

(...)

Druga połowa artykułu dostępna jest bezpłatnie po zalogowaniu. Jeśli nie masz jeszcze konta - zarejestruj się. Rejestracja jest łatwa, szybka i nie wiąże się z żadnymi opłatami.




wersja mobilna
wersja mobilna

Medexpress.pl - pierwsze medium branży ochrony zdrowia
 

Logowanie


Zaloguj się!

zapamiętaj mnie:
Nie masz konta? Zarejestruj się!


Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)


widget @ surfing-waves.com