Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 50–52/2000
z 22 czerwca 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Nowotwory jelita cienkiego

Tomasz Wierzbicki

Jelito cienkie, pomimo że stanowi około 75% długości przewodu pokarmowego, jest stosunkowo rzadkim miejscem występowania nowotworów.



Rozciągające się między odźwiernikiem a zastawką Bauchina, utworzone przez dwunastnicę, jelito czcze ma około 2/5 długości a jelito kręte około 3/5 długości. Jelito cienkie jest prawie w całości unaczynione przez gałęzie czcze i kręte odchodzące od tętnicy krezkowej górnej. Przed dojściem do ściany jelita poszczególne gałęzie tętnicze łączą się ze sobą w formie arkad, które są szczególnie liczne w odcinku dystalnym jelita. Jedynie dwunastnica unaczyniona jest również przez naczynia odchodzące od pnia trzewnego. Żyły odbierające krew z jelita współtworzą krążenie wrotne, dostarczając produkty trawienia i wchłaniania do wątroby.

Jelito cienkie wysłane jest błoną śluzową utworzoną z komórek nabłonka walcowatego i komórek kubkowych pokrywających kosmki jelitowe. Powierzchnia wchłaniania kosmków jelitowych jest ogromna, wynosi ok. 500 m2. Pod śluzówką znajduje się mocna błona podśluzowa zawierająca szczególnie w odcinku krętym obfitą tkankę limfoidalną, w postaci, między innymi, kępek Peyera. Powyższe warstwy otoczone są mięśniówką składającą się z wewnętrznej warstwy okrężnej i zewnętrznej podłużnej. Całość pokryta jest błoną surowiczą utworzoną przez otrzewną.

Większość nowotworów jelita cienkiego ma charakter łagodny i przebieg bezobjawowy. Wykrywane są w trakcie sekcji lub podczas operacji z innych powodów. Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku niedrożności, krwawienia lub rzadko obserwowanej przemiany złośliwej.

Nowotwory złośliwe, chociaż występują kilka razy rzadziej od łagodnych, stanowią większość przebiegających objawowo guzów jelita cienkiego. Nowotwory te reprezentują zaledwie 0,1–0,3% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi i 1–3% nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego. Pojawiają się 50 razy rzadziej od złośliwych guzów jelita grubego. Ze względu na obserwowany związek między zachorowalnością na raka gruczołowego jelita cienkiego i grubego, sugerowane są wspólne czynniki etiologiczne. Również większość zespołów i chorób, reprezentujących grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu, jest wspólna dla nowotworów jelita cienkiego i grubego.

Skupiając się na guzach złośliwych jelita cienkiego, do grup zwiększonego ryzyka zalicza się chorych ze stwierdzonymi zespołami polipowatości rodzinnej (FAP), z zespołem Gardnera, Peutz–Jeghersa, chorobą trzewną, chorobą Leśniowskiego–Crohna, chorobą von Recklinghausena (nerwiako-włókniakowatość), AIDS i innymi wrodzonymi lub nabytymi zespołami upośledzonej odporności. Stwierdzono również, że rak jelita cienkiego częściej rozwija się u chorych, u których zastosowano wstawkę z jelita cienkiego w celu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego lub z długo utrzymywaną przetoką jelitową.

Pozostaje jeszcze do wyjaśnienia fakt, że pomimo iż jelito cienkiego jest 3 razy dłuższe od jelita grubego i jest narażone na działanie podobnych karcynogenów zawartych w pożywieniu, częstość występowania nowotworów złośliwych jest tu kilkadziesiąt razy mniejsza niż w jelicie grubym. Do czynników pełniących rolę ochronną i zmniejszających ekspozycję śluzówki jelita cienkiego na potencjalne czynniki rakotwórcze należą na pewno szybki pasaż i duża objętość treści pokarmowej. Pewną rolę w tym działaniu odgrywają również: obecność enzymów mikrosomalnych mających potencjalną zdolność do unieczynniania karcynogenów, ubogość flory bakteryjnej zdolnej do aktywacji prokarcynogenów oraz protekcyjna rola rozbudowanego układu chłonnego.

Objawy kliniczne

Objawy nowotworów jelita cienkiego są niespecyficzne. Dlatego rzadko dochodzi do postawienia prawidłowego rozpoznania przed otwarciem jamy brzusznej.

Nowotwory łagodne, jak już wspomniano, mają zazwyczaj przebieg bezobjawowy i za życia są zwykle spotykane podczas laparotomii przeprowadzanej z innego powodu. Jeśli mają przebieg objawowy, to są zazwyczaj przyczyną niecharakterystycznych, trudnych do określenia bólów brzucha lub utajonego krwawienia o przewlekłym przebiegu, co w rezultacie prowadzi do niedokrwistości. Objawy te występują głównie u ludzi starszych, z długotrwałym przebiegiem łagodnego procesu rozrostowego. Czasem u chorych może się pojawiać połączony z nudnościami nawracający ból kolkowy, jak przy przepuszczającej, niepełnej niedrożności jelit. Sporadycznie oberwowany też może być obraz w pełni rozwiniętej niedrożności z charakterystycznymi dolegliwościami bólowymi, wymiotami, późnym wstrzymaniem oddawania gazów i stolca i wreszcie objawami miejscowymi i ogólnymi zapalenia otrzewnej. Przyczyną powyższych stanów jest duży guz, który obliterując światło jelita zatrzymuje pasaż, lub obserwowane dosyć często w tych przypadkach wgłobienie jelita, którego głowę stanowi guz.

Przedstawione objawy niepełnej lub całkowitej niedrożności jelita cienkiego mogą być również spowodowane przez nowotwory złośliwe, choć w tych przypadkach zwykle są one poprzedzone trudnymi do sprecyzowania, nawracającymi lub stałymi bólami brzucha, ogólnym osłabieniem oraz utratą masy ciała. Często pojawia się również niedokrwistość spowodowana przewlekłym, powolnym krwawieniem utajonym. W przypadku mięśniakomięsaków gładkokomórkowych obserwowane są czasami krwawienia widoczne makroskopowo, sporadycznie o masywnym przebiegu. Uporczywe dolegliwości bólowe o stałym charakterze świadczą najczęściej o naciekaniu przez guz okolicznych struktur, a więc o znacznym zaawansowaniu złośliwego procesu rozrostowego i na ogół złym rokowaniu.

Chłoniaki i nowotwory wywodzące się z mięśniówki, ze względu na martwicę w ich centralnej części, mogą być przyczyną perforacji jelita dającej typowe objawy ostrego brzucha.

Pierwszym objawem dużych guzów dwunastnicy są często wymioty. Natomiast nawet niewielkie nowotwory zlokalizowane w okolicy brodawki Vatera mogą być przyczyną żółtaczki mechanicznej.

Osobnego omówienia wymaga szereg wielonarządowych objawów charakterystycznych dla tak zwanego zespołu rakowiaka. Będą one omówione poniżej, w części poświęconej rakowiakowi.

Badanie przedmiotowe pacjenta zwykle niewiele wnosi do procesu diagnostycznego. U prawie wszystkich chorych z łagodnymi nowotworami jelita cienkiego nie udaje się wykryć guza badaniem palpacyjnym. W przypadku nowotworów złośliwych u 25% chorych stwierdzić można obecność patologicznego oporu w jamie brzusznej. Oczywiście, jeśli w przebiegu procesu rozrostowego pojawią się takie powikłania, jak niedrożność, perforacja ściany jelita z ograniczonym lub rozlanym zapaleniem otrzewnej czy masywny krwotok, to badaniem przedmiotowym stwierdzimy charakterystyczne dla tych stanów objawy.

Ekspansja nowotworu może również spowodować powstanie przetoki do innych odcinków przewodu pokarmowego, z objawami zespołu krótkiego jelita lub przetoki jelitowo-moczowej.

O zaawansowaniu procesu nowotworowego świadczy obecność przerzutów odległych. Najczęstszym miejscem ich występowanie jest wątroba i w skrajnych przypadkach podczas palpacji można stwierdzić, że jest ona powiększona, twarda, guzowato zmieniona.

Badania dodatkowe

Jelito cienkie jest narządem trudno dostępnym do badań diagnostycznych. Jedynym odcinkiem, którego diagnostyka nie napotyka zwykle większych trudności, jest dwunastnica. Jest ona dobrze dostępna dla badań endoskopowych, podczas których możliwe jest pobranie materiału do badań i weryfikacja histopatologiczna rozpoznania. Burzliwy rozwój endoskopii w ostatnich latach spowodował wprowadzenie do praktyki klinicznej długich enteroskopów, które w wyselekcjonowanych przypadkach umożliwiają ocenę makroskopową jelita cienkiego. Metoda ta jest aktualnie stosowana w wyspecjalizowanych ośrodkach gastroenterologicznych, zwykle w przypadkach utajonego krwawienia, gdy standardowe badania wykluczyły zmiany patologiczne w żołądku, dwunastnicy i jelicie grubym. Warto również nadmienić, że od niedawna wzrosły możliwości endoskopowej oceny stopnia zaawansowania procesu rozrostowego, dzięki wprowadzeniu endoskopowych głowic do badań ultrasonograficznych.

Jednak w praktyce klinicznej podstawowym badaniem podczas planowej diagnostyki w przypadku podejrzenia guza jelita cienkiego jest radiologiczne badanie kontrastowe (tzw. pasaż). Zdjęcia wykonuje się w odstępach czasowych, po doustnym podaniu kontrastu barytowego. Ze względu na dużą ilość wyników fałszywie ujemnych, tam gdzie jest to możliwe, coraz częściej stosuje się badanie metodą podwójnego kontrastu za pomocą fluoroskopii, po podaniu poprzez sondę do przewodu pokarmowego, oprócz niewielkiej ilości papki barytowej (200 ml), dużej ilości metylocelulozy (2000 ml).

Kolejnym bardzo istotnym badaniem jest tomografia komputerowa (CT) brzucha. Wykonuje się ją po doustnym podaniu środka kontrastowego. Uzyskane obrazy uwidaczniają zgrubienie ściany jelita w miejscu guza, umożliwiają wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych i wątrobie oraz wskazują na ewentualne naciekanie sąsiednich narządów lub ścian jamy brzusznej.

Wszystkie powyżej wymienione badania mają znaczenie w planowej diagnostyce guzów jelita cienkiego. W przypadku niedrożności lub perforacji przewodu pokarmowego w przebiegu procesu nowotworowego już przeglądowe zdjęcie brzucha może dać typowy obraz poziomów płynu lub wolnego powietrza w jamie otrzewnowej. Duży guz lub rozsiew procesu nowotworowego może być uwidoczniony podczas rutynowego badania ultrasonograficznego brzucha.

Jeśli pomimo przeprowadzenia powyższych badań nie udaje się wykryć przyczyny objawów chorobowych, często ostatecznym wyjściem kończącym proces diagnostyczny jest laparotomia zwiadowcza z dokładnym badaniem palpacyjnym całego jelita cienkiego, a tam gdzie jest to możliwe – z przeprowadzeniem śródoperacyjnego badania endoskopowego.

Przegląd nowotworów jelita cienkiego

Nowotwory niezłośliwe


Nowotwory złośliwe


Objawy rakowiaka są zwykle niecharakterystyczne i obejmują zaparcia, przewlekły ból brzucha i biegunkę, a sporadycznie – patologiczny opór w dolnym prawym kwadrancie. Opisywany od dawna tzw. zespół rakowiaka dotyczy tylko około 10% chorych i to tych z przerzutami do wątroby lub z pierwotnym umiejscowieniem nowotworu poza przewodem pokarmowym. Zespół ten charakteryzuje się takimi objawami, jak napadowe zaczerwienienie i nadmierna potliwość twarzy, biegunka, stany spastyczne oskrzeli oraz zwłóknienie zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego. Jest on spowodowany okresowym wyrzucaniem do krwiobiegu przez komórki guza aktywnych biologicznie amin i peptydów, takich jak serotonina, 5-hydroksytryptofan, histamina, substancja P, ACTH, prostaglandyny i inne substancje o charakterze hormonalnym. Są one zwykle inaktywowane po przejściu przez wątrobę.

Do rutynowych badań diagnostycznych należy rtg przewodu pokarmowego i CT brzucha, gdzie oprócz obrazu samego guza i ewentualnych przerzutów można zaobserwować charakterystyczne zwłóknienie krezki jelita. Pomocna może być arteriografia naczyń krezkowych oraz badanie radioimmunologiczne z użyciem oktreotydu znakowanego 111In. U połowy chorych można badaniami laboratoryjnymi stwierdzić podwyższone stężenie serotoniny w osoczu i jej metabolitu – kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu. Leczenie operacyjne jest wskazane, nawet przy obecności przerzutów, ze względu na powolną ich progresję po usunięciu zmiany pierwotnej. Zabieg polega na odcinkowej resekcji jelita cienkiego z guzem. Ważne jest, aby podczas laparotomii dokładnie sprawdzić całe jelito cienkie, gdyż rakowiaki o takiej lokalizacji w 30% mają charakter mnogi. Ewentualne przerzuty w wątrobie należy usunąć poprzez ich resekcję klinową lub anatomiczną. W przypadku braku doszczętności w wycinaniu przerzutów lub niemożności ich resekcji, stosuje się chemioterapię lub embolizację poprzez tętnicę wątrobową. Środkiem, który skutecznie łagodzi objawy zespołu rakowiaka i jest wykorzystywany w leczeniu paliatywnym, jest oktreotyd (analog somatostatyny). Próbuje się także stosować leukocytarny interferon A, cyproheptadyne i takie leki przeciwnowotworowe, jak 5-fluorouracyl i streptozocyna, choć odpowiedź na nie jest różna i zwykle krótkotrwała. Całkowity odsetek przeżyć 5-letnich po operacji z powodu rakowiaka jelita cienkiego wynosi około 60%. W przypadku gdy był on ograniczony do jelita, odsetek ten wzrasta do 92%. Warto odnotować, że nawet po resekcjach w zamyśle paliatywnych zdarzały się przeżycia kilkunastoletnie.


Na zakończenie należy raz jeszcze podkreślić, że nowotwory jelita cienkiego, dzięki takim cechom, jak rzadkość występowania, brak specyficznych objawów i ograniczone możliwości diagnozowania tego odcinka przewodu pokarmowego – są często przyczyną opóźnień w procesie diagnostycznym i trudności w leczeniu.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Kobiety w chirurgii. Równe szanse na rozwój zawodowy?

Kiedy w 1877 roku Anna Tomaszewicz, absolwentka wydziału medycyny Uniwersytetu w Zurychu wróciła do ojczyzny z dyplomem lekarza w ręku, nie spodziewała się wrogiego przyjęcia przez środowisko medyczne. Ale stało się inaczej. Uznany za wybitnego chirurga i honorowany do dzisiaj, prof. Ludwik Rydygier miał powiedzieć: „Precz z Polski z dziwolągiem kobiety-lekarza!”. W podobny ton uderzyła Gabriela Zapolska, uważana za jedną z pierwszych polskich feministek, która bez ogródek powiedziała: „Nie chcę kobiet lekarzy, prawników, weterynarzy! Nie kraj trupów! Nie zatracaj swej godności niewieściej!".

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

Wczesny hormonozależny rak piersi – szanse rosną

Wczesny hormonozależny rak piersi u ponad 30% pacjentów daje wznowę nawet po bardzo wielu latach. Na szczęście w kwietniu 2022 roku pojawiły się nowe leki, a więc i nowe możliwości leczenia tego typu nowotworu. Leki te ograniczają ryzyko nawrotu choroby.

2023 – stara bieda

Wiara w to, że zmiana daty oznacza nowe szanse, nowe możliwości, nowe otwarcie, od dawna nie dotyczy systemu ochrony zdrowia. I chyba w mało którym obszarze tak dobrze oddaje sytuację odpowiedź: „stara bieda”, gdy komuś przyjdzie do głowy zapytać: „co słychać”. Będzie źle, ale czy beznadziejnie?

Minister bez żadnego trybu

Adam Niedzielski „jedynką” na poznańskiej liście PiS? Pod koniec 2022 roku minister zdrowia zadeklarował, że przygotowuje się do startu w jesiennych wyborach parlamentarnych. Powód? Poselski mandat i obecność w sejmie przekładają się, zdaniem Niedzielskiego, na większą skuteczność w przeprowadzaniu kluczowych decyzji. Skoro już o skuteczności mowa…

W terapii SM konieczne są zmiany

– Wciąż kwalifikujemy chorych na SM do programów lekowych według kryteriów z 2010 r. Tymczasem zostały one zmienione w 2017 r. i różnią się między sobą. Jeśli więc, zgodnie z wiedzą medyczną, stwierdzamy u chorego stwardnienie rozsiane, a obowiązujące kryteria nie pozwalają nam go leczyć, rodzi się konflikt etyczny – mówił podczas debaty prof. Radosław Kaźmierski, konsultant w dziedzinie neurologii województwa wielkopolskiego.

50 lat krakowskiej kardiochirurgii dziecięcej

Krakowska kardiochirurgia dziecięca w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu zajmuje się leczeniem wrodzonych wad serca u dzieci i młodzieży z całej Polski, a także z zagranicy. Ma na swoim koncie wiele sukcesów. W 2010 r. Klinika została uznana za najlepszą w plebiscycie ośrodków kardiochirurgii dziecięcej i otrzymała dyplom i nagrodę tygodnika „Newsweek” za zajęcie I miejsca w Polsce. W 2013 r. Klinikę Kardiochirurgii Dziecięcej w Krakowie wyróżniono pierwszą lokatą dla najlepszego ośrodka medycznego w kraju i „Złotym Skalpelem” przyznawanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Powtórnie „Złoty Skalpel” przyznano jej w 2016 r. W tym roku obchodzi jubileusz 50-lecia.

Ból głowy u dzieci: niedoceniany problem

Paluszek i główka to szkolna wymówka. Każdy zna to powiedzenie. Bywa używane w różnych kontekstach, ale najczęściej jest komentarzem do sytuacji, gdy dziecko skarży się na ból głowy i z tego powodu nie chce iść do szkoły lub wykonać jakiegoś polecenia rodzica. A może jest tak, że nie doceniamy problemu, którym są bóle głowy u dzieci?

Kongres Zdrowia Publicznego 2022

W jakiej sytuacji po bez mała trzech latach pandemii znajduje się system ochrony zdrowia w Polsce? Co ze zdrowiem publicznym, poddanym przeciążeniom pandemii COVID-19 oraz skutków wojny w Ukrainie? Czy możliwe jest funkcjonowanie i zarządzanie wrażliwym dobrem, którym jest zdrowie i życie, w warunkach permanentnego kryzysu? Te, i nie tylko te, pytania mocno wybrzmiewały podczas IX Kongresu Zdrowia Publicznego (8–9 grudnia, Warszawa).

Pandemia zmniejszyła zaufanie do szczepień?

Po dwóch latach pandemii COVID-19 zaufanie do szczepień nie wzrosło. Przeciwnie – patrząc globalnie, w skali całej UE nieznacznie się zmniejszyło. Z raportu, przygotowanego w ramach „Vaccine Confidence Project” (wcześniejsze ukazały się w latach 2018 i 2020) wynika po pierwsze, że w stosunku do poprzedniej edycji sprzed dwóch lat nastąpił generalny spadek zaufania do szczepień. Po drugie – powiększa się luka w zaufaniu do szczepień między osobami starszymi a najmłodszymi dorosłymi. Po trzecie, również wśród pracowników ochrony zdrowia, zwłaszcza w niektórych krajach (w tym w Polsce) pojawiają się niepokojące sygnały.

Polska, parias Europy?

Pieniądze nie decydują o wszystkim. Ale ich niedostatek z pewnością przesądza – o niemal wszystkim. Publikacja raportu OECD i Komisji Europejskiej przypadła zresztą, symbolicznie, na dzień, w którym senat – a konkretnie senacka Komisja Zdrowia, rozpoczął prace nad uchwaloną przez sejm ustawą, uszczuplającą nakłady publiczne na zdrowie w 2023 roku o ok. 13 mld zł.

Reforma systemu psychiatrii zbacza z wyznaczonego kursu

Rozmowa z Markiem Balickim, byłym pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych i byłym kierownikiem biura ds. pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017–2022, ministrem zdrowia w latach 2003 oraz 2004–2005.

W balansie, na rozdrożu

O koronawirusie wiemy ciągle zbyt mało, ale o jego skutkach – coraz więcej. Przede wszystkim dla gospodarki i życia społecznego. Już wiadomo, że recesja w tym roku jest nieunikniona. I choć Polska, według Komisji Europejskiej, odczuje załamanie gospodarcze najmniej, to i tak prognozy spadku PKB oscylują wokół 4 procent. – Gospodarka musi ruszyć, żeby były pieniądze na leczenie chorób innych niż COVID-19 – przekonuje minister zdrowia.

Osteotomia okołopanewkowa sposobem Ganza zamiast endoprotezy

Dysplazja biodra to najczęstsza wada wrodzona narządu ruchu. W Polsce na sto urodzonych dzieci ma ją czworo. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym pod kierownictwem dr. Jarosława Felusia przeprowadzane są operacje, które likwidują ból i kupują pacjentom z tą wadą czas, odsuwając konieczność wymiany stawu biodrowego na endoprotezę.




bot