Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 27–29/2000
z 3 kwietnia 2000 r.

Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Zapobieganie udarom mózgu

Bartłomiej Piechowski-Jóźwiak, Anna Kamińska

Wśród chorób układu krążenia udary mózgu są jedną z głównych przyczyn zgonów oraz niesprawności. Duże znaczenie w zmniejszaniu śmiertelności z ich powodu ma zapobieganie. Ważne jest więc wyraźne określenie sposobów postępowania w profilaktyce zdrowotnej oraz wtórnej udaru mózgu.

Udary mózgu są przyczyną około 1/3 wszystkich zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Z uwagi na częste występowanie, nawracający charakter, dużą śmiertelność i znaczną niesprawność tych chorych, którzy przeżyli, udar mózgu pozostaje jednym z głównych problemów zdrowotnych w skali światowej [6]. Około 85% wszystkich udarów stanowią udary niedokrwienne, pozostałe 15% to krwotoki śródmózgowe oraz krwotoki podpajęczynówkowe.

Do czynników ryzyka udaru niedokrwiennego zaliczamy między innymi nikotynizm, alkoholizm, otyłość, brak aktywności fizycznej, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę. Wśród rzadkich przyczyn wystąpienia udaru wyróżniamy między innymi rozwarstwienia ściany tętnic, wrodzone zaburzenia budowy ścian tętnic (np. dysplazja włóknisto-mięśniowa), utrudnienie drenażu żylnego (np. zakrzepica żylna wewnątrzczaszkowa), stany zapalne tętnic wewnątrzczaszkowych pierwotne lub wtórne (np. w przebiegu chorób autoagresyjnych, polekowe), skurcz naczyniowy (np. w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego), homocysteinemię oraz inne zaburzenia.

Wśród udarów niedokrwiennych można wyróżnić kilka podtypów: zatorowy (tętniczo-tętniczy, sercowopochodny, paradoksalny), zakrzepowy, hemodynamiczny (tzw. zawały ostatniej łąki) oraz udar lakunarny.

Profilaktyka udarów mózgu dzieli się na pierwotną oraz wtórną. Pierwotna ma za zadanie zapobiegać wystąpieniu udaru u osób obciążonych czynnikami ryzyka. Wśród czynników ryzyka dla udarów wyróżniamy takie, na które nie mamy wpływu (np. podeszły wiek, płeć męska, pochodzenie etniczne, obciążenie rodzinne), oraz takie, które możemy modyfikować (nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca, otyłość, brak aktywności fizycznej, alkoholizm). Profilaktyka wtórna prowadzić ma do zmniejszenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu u osób z przemijającymi atakami niedokrwienia mózgu (TIA) oraz u osób po przebytym zawale mózgu.

Profilaktyka pierwotna udaru

W profilaktyce pierwotnej zalecamy różne sposoby postępowania, poczynając od modyfikacji trybu życia, stosowania diety, a kończąc na środkach farmakologicznych i niekiedy zabiegach operacyjnych.

Otyłość oraz brak aktywności fizycznej

Zaleca się wysiłek fizyczny przynajmniej trzy do czterech razy w tygodniu, trwający od 30 do 60 minut. Masa ciała nie powinna przekraczać 120% masy wyliczonej według wzrostu.

Palenie papierosów, alkoholizm

Ryzyko wystąpienia udaru mózgu zależy do liczby wypalanych papierosów dziennie, dlatego nawet ograniczenie palenia tytoniu może prowadzić do zmniejszenia ryzyka udaru.

Problem związku pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu jest bardziej złożony. Nadużywanie alkoholu powoduje zwiększenie ryzyka udaru mózgu zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego. Natomiast umiarkowane spożycie prowadzi do podwyższenia poziomu HDL we krwi i przez to może zmniejszać nasilenie procesu miażdżycowego.

Nadciśnienie tętnicze

Leczenie należy zacząć od normalizacji masy ciała, a przy braku efektu włączyć leczenie farmakologiczne. Zalecane wartości ciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu wynoszą: skurczowe poniżej 140 mmHg, rozkurczowe mniejsze lub równe 85 mmHg. Długotrwałe nadciśnienie tętnicze powoduje między innymi uszkodzenie naczyń tętniczych małego kalibru w mózgu, co może prowadzić do wystąpienia zmian o charakterze lakunarnym.

Cukrzyca

Osiągnięcie prawidłowych wartości glikemii za pomocą diety, leków doustnych lub insuliny jest głównym celem w profilaktyce udaru mózgu. Nie leczona cukrzyca poza licznymi powikłaniami prowadzi także do nasilenia zmian miażdżycowych, zwiększając tym samym ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

Hypercholesterolemia

Obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, a szczególnie we frakcji LDL oraz podwyższenie HDL jest związane ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu. Zalecane wartości lipidów w surowicy to: cholesterol całkowity < 200 mg/dL, LDL < 100 mg/dL, HDL > 35 mg/dL, trójglicerydy < 200 mg/dL [1]. Wśród dostępnych na rynku preparatów obniżających poziom cholesterolu najkorzystniejsze w profilaktyce udaru jest stosowanie statyn (inhibitory reduktazy HMG-CoA).

Choroby układu krążenia

Wśród licznych chorób układu sercowo-naczyniowego największe ryzyko wystąpienia udaru mózgu jest związane z niezastawkowym migotaniem przedsionków, świeżym zawałem serca, sztucznymi zastawkami oraz kardiomiopatią rozstrzeniową.

Wśród chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków można wyróżnić grupę o niskim oraz wysokim ryzyku udaru mózgu.

Do grupy o niskim ryzyku udaru mózgu zaliczamy osoby poniżej 65. roku życia bez nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności lewokomorowej, bez choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie oraz z wartościami ciśnienia skurczowego poniżej 160 mmHg. W przypadku tych chorych zaleca się aspirynę w dawce 300 mg na dobę.

Do grupy o wysokim ryzyku udaru mózgu zaliczamy przede wszystkim osoby powyżej 75. roku życia. Jak wykazały wieloośrodkowe badania, zastosowanie doustnych antykoagulantów u tych chorych zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mózgu w większym stopniu niż aspiryna. Przy zastosowaniu antykoagulantów doustnych należy bardzo ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze oraz utrzymywać wartości INR w granicach od 2,0 do 3,0 [1].

Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA)

Skuteczność endarterektomii (CEA) w zapobieganiu udarom mózgu u osób z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje problemem nadal nie rozwiązanym. Należy pamiętać, że ryzyko zawału mózgu u tych pacjentów jest znacznie mniejsze niż w przypadku chorych objawowych. Jedynym dowiedzionym wskazaniem do wykonania CEA u chorych bezobjawowych jest zwężenie ponad 60% ICA, przy ryzyku powikłań okołooperacyjnych endarterektomii mniejszych niż 3% i przewidywanej długości życia większej niż 5 lat [3].

Profilaktyka wtórna

Częstość nawrotów udarów niedokrwiennych wynosi od 4% do 14% rocznie. Krytycznym okresem jest pierwsze trzydzieści dni od wystąpienia incydentu udarowego, kiedy to obserwuje się 30% spośród wszystkich nawrotów choroby. Częstość występowania nawrotów uzależniona jest od typu udaru mózgu. Najwyższa jest w przypadku zawałów o etiologii zakrzepowej, potem kardiogennej i na ostatnim miejscu w przypadku zawałów lakunarnych. Poza pogorszeniem rokowania co do przeżycia i rozległości deficytu neurologicznego przy nawrotach udaru mózgu obserwujemy także cechy otępienia wielozawałowego, które w znaczny sposób może upośledzać funkcjonowanie chorego.

Można wyróżnić trzy sposoby postępowania w profilaktyce wtórnej zawału mózgu w następujących grupach pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym:


W przypadku chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków stosujemy pochodne acenokumarolu (docelowe INR od 2,0 do 3,0). Jeśli istnieją przeciwwskazania do przyjmowania doustnych antykoagulantów, zalecamy podawanie aspiryny w dawce 300 mg dziennie [1].

U chorych z licznymi czynnikami ryzyka oraz ze zwężeniem ICA średniego stopnia (50% do 69%), u których występują objawy neurologiczne, oraz chorych bez obciążeń z krytycznym (70% do 99%) zwężeniem ICA, postępowaniem z wyboru jest wykonanie CEA przy założeniu, że ryzyko samego zabiegu jest niższe niż 6% [1]. Ryzyko zabiegu podwaja się w przypadku stwierdzenia obecności skrzepliny w tętnicy szyjnej wewnętrznej, pełnej niedrożności drugiej ICA, współistnieniu cukrzycy, obecności tożstronnego ogniska zawału mózgu stwierdzonego w badaniu tomografii komputerowej mózgu oraz przy wartościach ciśnienia rozkurczowego przewyższających 90 mmHg [3]. Alternatywą dla CEA jest przezskórna angioplastyka (PTA) oraz stentowanie tętnic szyjnych. Jednak z powodu braku danych z dużych, randomizowanych badań klinicznych oceniających wskazania, bezpieczeństwo oraz korzyści płynące z angioplastyki oraz stentowania tętnic szyjnych, metody te powinny być zarezerwowane na razie wyłącznie do stosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach [2].

U pacjentów z TIA lub zawałem mózgu, u których nie występuje migotanie przedsionków ani zwężenie ICA, postępowaniem z wyboru jest stosowanie aspiryny w dawce dobowej od 50 do 325 mg [1]. W przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do przyjmowania aspiryny zalecamy klopidogrel [5] – pochodną tiklopidyny o mniejszej liczbie działań niepożądanych (szczególnie dotyczy to neutropenii, a także powikłań ze strony przewodu pokarmowego). U osób, u których wystąpił zawał mózgu pomimo stosowania aspiryny lub klopidogrelu, zaleca się stosowanie tiklopidyny, pamiętając o jej działaniach niepożądanych oraz o konieczności monitorowania morfologii krwi w ciągu pierwszego miesiąca terapii. (Ostatnio został zatwierdzony przez FDA do stosowania w prewencji zawału mózgu kolejny lek przeciwpłytkowy: dipirydamol.)

Metody zapobiegania udarom niedokrwiennym

  1. Leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nikotynizmu oraz ograniczenie spożycia alkoholu w profilaktyce pierwotnej.
  2. Zastosowanie doustnych antykoagulantów lub aspiryny u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków w prewencji wtórnej i pierwotnej.
  3. Endarterektomia w przypadku objawowych chorych z krytycznym lub średnim zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przy ryzyku operacyjnym poniżej 3% w profilaktyce wtórnej (brak dowodów w profilaktyce pierwotnej).
  4. Aspiryna w dawce 50–325 mg, klopidogrel lub tiklopidyna w profilaktyce wtórnej u chorych bez migotania przedsionków oraz bez zwężeń ICA.



Piśmiennictwo:
[1.] P.A. Wolf, Preventing Ischemic Stroke in Patients With Prior Stroke and Transient Ischemic Attack, Stroke, 1999, 30:1991–1994;
[2.] M.A. Bettmann, Carotid Stenting and Angioplasty, Circulation, 1998; 97:121–123;
[3.] J. Biller, Guidelines for Carotid Endarterectomy, Circulation, 1998; 97:501–509;
[4.] C. Warlow, "Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis", Brit Med J, November 1998, 317: 1468;
[5.] H.M. Barnet, „Prevention of ischemic stroke", Brit Med J, June, 1999, 318:1539–1543;
[6.] H. Kwieciński, Zakrzepy i zatory tętnic mózgowych w: Zakrzepy i zatory, pod redakcją S. Łopaciuka, wyd. przez PZWL, 1996.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.

Czy Unia zakaże sprzedaży ziół?

Z końcem 2023 roku w całej Unii Europejskiej wejdzie w życie rozporządzenie ograniczające sprzedaż niektórych produktów ziołowych, w których stężenie alkaloidów pirolizydynowych przekroczy ustalone poziomy. Wszystko za sprawą rozporządzenia Komisji Europejskiej 2020/2040 z dnia 11 grudnia 2020 roku zmieniającego rozporządzenie nr 1881/2006 w odniesieniu do najwyższych dopuszczalnych poziomów alkaloidów pirolizydynowych w niektórych środkach spożywczych.

ZUS zwraca koszty podróży

Osoby wezwane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do osobistego stawiennictwa na badanie przez lekarza orzecznika, komisję lekarską, konsultanta ZUS często mają do przebycia wiele kilometrów. Przysługuje im jednak prawo do zwrotu kosztów przejazdu. ZUS zwraca osobie wezwanej na badanie do lekarza orzecznika oraz na komisję lekarską koszty przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca wskazanego w wezwaniu i z powrotem. Podstawę prawną stanowi tu Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 31 grudnia 2004 r. (...)

EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Wciąż nie rozumiemy raka trzustki

 – W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Neonatologia – specjalizacja holistyczna

O specyfice specjalizacji, którą jest neonatologia, z dr n. med. Beatą Pawlus, lekarz kierującą Oddziałem Neonatologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie neonatologii rozmawia red. Renata Furman.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Pierwsze dziecko z Polski uzbierało 9 milionów na terapię genową SMA

Alex Jutrzenka w Wigilię otrzymał od darczyńców prezent – jego zbiórka na portalu crowfundingowym osiągnęła 100 proc. Chłopiec jako pierwszy pacjent z Polski wyjedzie do USA, do Children’s Hospital of Philadelphia, po terapię genową, która ma zahamować postęp choroby.

Ubezpieczenia zdrowotne w USA

W odróżnieniu od wielu krajów, Stany Zjednoczone nie zapewniły swoim obywatelom jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańca USA zależy od posiadanego przez niego ubezpieczenia. Poziom medycyny w USA jest bardzo wysoki – szpitale są doskonale wyposażone, amerykańscy lekarze dokonują licznych odkryć, naukowcy zdobywają nagrody Nobla. Jakość ta jednak kosztuje, i to bardzo dużo. Wizyta u lekarza pociąga za sobą wydatek od 40 do 200 $, jeden dzień pobytu w szpitalu – 400 do 1500 $. Poważna choroba może więc zrujnować Amerykanina finansowo, a jedna skomplikowana operacja pochłonąć jego życiowe oszczędności. Dlatego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego jest tak bardzo ważne. (...)

Mielofibroza choroba o wielu twarzach

Zwykle chorują na nią osoby powyżej 65. roku życia, ale występuje też u trzydziestolatków. Średni czas przeżycia wynosi 5–10 lat, choć niektórzy żyją nawet dwadzieścia. Ale w agresywnej postaci choroby zaledwie 2–3 lata od postawienia rozpoznania.

Leczenie wspomagające w przewlekłym zapaleniu prostaty

Terapia przewlekłego zapalenia stercza zarówno postaci bakteryjnej, jak i niebakteryjnej to duże wyzwanie. Wynika to między innymi ze słabej penetracji antybiotyków do gruczołu krokowego, ale także z faktu utrzymywania się objawów, mimo skutecznego leczenia przeciwbakteryjnego.

Miłość w białym fartuchu

Na nocnych dyżurach, w gabinecie USG, magazynie albo w windzie. Najczęściej
między lekarzem a pielęgniarką. Romanse są trwałym elementem szpitalnej rzeczywistości. Dlaczego? Praca w szpitalu jest ciężka – fizycznie i psychicznie. Zwłaszcza na chirurgii. W sytuacjach zagrożenia życia działa się tam szybko, na pełnej adrenalinie, często w nocy albo po nocy nieprzespanej. W takiej atmosferze, pracując ramię w ramię, pielęgniarki zbliżają się do chirurgów. Stają się sobie bliżsi. Muszą sobie wzajemnie ufać i polegać na sobie. Z czasem wiedzą o sobie wszystko. Są partnerami w działaniu. I dlatego często stają się partnerami w łóżku, czasami także w życiu. Gdzie uprawiają seks? Wszędzie, gdzie tylko jest okazja. W dyżurce, w gabinecie USG, w pokoju socjalnym, w łazience, a czasem w pustej sali chorych. Kochankowie dobierają się na dyżury, zazwyczaj nocne, często zamieniają się z kolegami/koleżankami, by być razem. (...)

Pielęgniarka to zawód autonomiczny

Z dr hab. n. hum. Marią Kózką, konsultantem krajowym w dziedzinie pielęgniarstwa, profesorem nadzwyczajnym Uniwersytetu Jagiellońskiego, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego UJ CM – rozmawia Katarzyna Cichosz.

Choroby układu dopełniacza

Układ odpornościowy jest strażnikiem zdrowia, ale gdy szwankuje, może stać się zabójcą. Dotyczy to także układu dopełniacza, będącego podstawą wrodzonej odpowiedzi immunologicznej nieswoistej.



bot