spis treści wydania
archiwum 2000

Popularne artykuły:


Zapalenia uszu – klasyfikacja, diagnostyka, leczenie

Zasady postępowania i leczenia udarów mózgu

Hiperprolaktynemia w praktyce lekarskiej

Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Choroby owłosionej skóry głowy

Leki rozszerzające oskrzela

Zapalenie żołądka

Kiedy podejrzewać guz nerwu VIII?

Łagodne choroby piersi

Zapalenia spojówek

Wazektomia – wątpliwości medyczne, etyczne i prawne

Zmiany skórne po kontakcie z roślinami

Borelioza – kontrowersje wokół metod leczenia

Angina i jej powikłania

Czy dieta optymalna jest szkodliwa?

Nowotwory jelita cienkiego

Hormonalna terapia zastępcza u kobiet po menopauzie

Choroba hemoroidalna

Niebezpieczne komórki

Ciała obce w laryngologii - istotny problem w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej

Podstawy kliniczne balneologii i medycyny fizykalnej

Skórne odczyny polekowe

Popromienne zapalenie jelit

Leczenie choroby Parkinsona

Leczenie osób uzależnionych od środków odurzających: wykaz ośrodków (stan z grudnia 2000 r.)

Metody odzwyczajania od palenia tytoniu

Jak wyleczyć chorobę sierocą

Schorzenia skóry przebiegające z nadwrażliwością na światło słoneczne

Ostre uszkodzenie nerek – nowa klasyfikacja

Rak piersi - informacje praktyczne - wywiad, diagnostyka, klasyfikacja zmian

Leczenie raka piersi

Miłość w białym fartuchu

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego

Łuszczyca

Zapalenie gardła u dzieci

Chelatacja – kontrowersje i spory

Pies i kot a pasożytnicze choroby odzwierzęce

Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych

Nowe metody leczenia trądziku pospolitego

Hormonalna terapia zastępcza

Choroby śródmiąższowe płuc

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Hormonalna terapia zastępcza a ryzyko nowotworów

Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Samoistne włóknienie szpiku – co nowego w leczeniu?

Trądzik pospolity (acne vulgaris)

Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy

Jak rozmawiać z chorym umierającym

Farmakoterapia chorób reumatycznych

Rezydentura w USA (cz. 1)




comments powered by Disqus

„SZ” nr 24-26 z 23 marca 2000 r.


Leczenie raka piersi

Tadeusz Pieńkowski, Janusz Jaśkiewicz, Zbigniew Wronkowski, Maria Zwierko, Wojciech Załucki


Bądź na bieżąco: medexpress.pl.

Rozpoznanie - schemat postępowania diagnostycznego


Fot. Thinkstock

W celu ustalenia rozpoznania raka piersi, a następnie podjęcia decyzji o leczeniu należy przeprowadzić następujące badania:

  • podmiotowe,
  • przedmiotowe,
  • dodatkowe - przede wszystkim mammograficzne, ultrasonograficzne,
  • mikroskopowe - cytologiczne, histopatologiczne.


W trakcie badania podmiotowego należy ustalić:

  • czas trwania zmiany w piersi,
  • pierwotne objawy i dolegliwości,
  • przebyte choroby piersi,
  • datę pierwszej i ostatniej miesiączki,
  • liczbę porodów oraz datę pierwszego i ostatniego porodu,
  • historię karmienia piersią,
  • przebyte lub trwające leczenie hormonalne (antykoncepcja, substytucja),
  • choroby współistniejące i przyjmowane leki,
  • przebyte choroby i operacje,
  • występowanie chorób nowotworowych u krewnych (dotyczy szczególnie raka piersi),
  • dolegliwości ze strony innych narządów (układu oddechowego, kostnego, nerwowego oraz wątroby).


Badanie przedmiotowe powinno obejmować:

  • ocenę stanu ogólnej wydolności chorej według skali WHO,
  • ocenę wagi i wzrostu chorej,
  • badanie obu piersi i regionalnych węzłów chłonnych: ocenę symetrii, wyglądu skóry i brodawek, badanie obu piersi w pozycji stojącej i leżącej, ustalenie lokalizacji guza, jego stosunku do ściany klatki piersiowej i skóry, ruchomości, wymiaru w centymetrach, obustronną ocenę węzłów chłonnych: pachowych i nadobojczykowych,
  • szczegółowe badanie przedmiotowe,
  • badanie ginekologiczne,
  • ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania.


Badania dodatkowe obejmują:

  • mammografię obu piersi,
  • ultrasonografię piersi (zalecana - u młodych kobiet z obfitym utkaniem gruczołowym, przy współistniejącej ciąży, w przypadku gdy guz nie uwidocznił się w badaniu mammograficznym),
  • badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej (AP + bok),
  • elektrokardiogram,
  • morfologię krwi obwodowej z rozmazem i płytkami,
  • oznaczenie grupy krwi,
  • ocenę układu krzepnięcia,
  • badania biochemiczne - poziom mocznika, kreatyniny, bilirubiny, glukozy, wapnia, sodu, potasu, transaminaz, fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej, gammaglutamylotranspeptydazy,
  • badanie ogólne moczu,
  • inne badania w zależności od wskazań klinicznych (np. markery CA15.3, CA 125).


Mikroskopowe badanie materiału pobranego z guza piersi lub ze zmiany podejrzanej ma szczególne znaczenie. W przypadku wyczuwalnych zmian zalecane jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), w razie potrzeby pod kontrolą ultrasonografii lub mammografii. W przypadku zmian subklinicznych (niewyczuwalnych) należy przed operacją wykonać zabieg lokalizacyjny. W przypadku braku materiału do badania, lub jeśli materiał nie nadaje się do oceny, należy badanie powtórzyć.

Jeśli badanie cytologiczne nie pozwala na ustalenie rozpoznania lub istnieje sprzeczność w ocenie cytologicznej, klinicznej lub mammograficznej, wskazane jest wykonanie biopsji gruboigłowej lub otwartej (usunięcie guza i histopatologiczne badanie doraźne - tzw. badanie śródoperacyjne).

Ciąża bez względu na jej zaawansowanie nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji lub badania doraźnego; należy jedynie poinformować patologa o ciąży i czasie jej trwania.

Ustalenie rozpoznania raka piersi opiera się na zgodnej ocenie w oparciu o: badanie kliniczne, diagnostykę obrazową (mammografia i/lub badanie ultrasonograficzne) oraz biopsję cienkoigłową (badanie cytologiczne) lub gruboigłową (badanie histopatologiczne).
Weryfikacja mikroskopowa stanowi najważniejszą metodę ustalania rozpoznania raka piersi. Bez potwierdzenia mikroskopowego nie można wdrażać leczenia.

Na podstawie badania histopatologicznego można określić typ histologiczny nowotworu:

1. Raki przedinwazyjne:

  • wewnątrzprzewodowy (CDIS) - czopiasty (comedocarcinoma) i nieczopiasty (non-comedocarcinoma);
  • zrazikowy (CLIS);


2. Raki inwazyjne:

  • przewodowy (około 80% wszystkich raków piersi),
  • zrazikowy (5-10% wszystkich raków piersi),
  • śluzowy (śluzowotwórczy),
  • rdzeniasty,
  • brodawkowaty,
  • cewkowy (tubulare),
  • inne (np. choroba Pageta).


Ocenia się także stopień dojrzałości histologicznej nowotworu (cecha G1-3), rzadziej - w ramach badań naukowych: procent komórek w fazie S, ploidia, czynniki wzrostu i inne.

Bardzo ważny etap stanowi ocena stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu, w oparciu o klasyfikację:

  • kliniczną TNM,
  • patologiczną pTNM.



Klasyfikacja kliniczna TNM

1) cecha T - wielkość guza pierwotnego:

Tx - nie można określić wielkości guza pierwotnego,
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego,
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ), rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta brodawki (bez guza w tkance gruczołu piersiowego),
Tl - guz o średnicy do 2 cm,
Tla - guz o średn. do 0,5 cm,
Tlb - guz o średn. 0,5-1 cm,
Tlc - guz o średn. l-2 cm,
T2 - guz o średnicy 2-5 cm,
T3 - guz o średn. ponad 5 cm,
T4 - każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej i/lub skórę:
T4a - guz naciekający ścianę klatki piersiowej,
T4b - obrzęk, owrzodzenie skóry, guzki satelitarne w skórze,
T4c - jednoczesne wystąpienie cech T4a i T4b,
T4d - rak zapalny (carcinoma inflammatorium)

2) cecha N - regionalne węzły chłonne:

Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych,
N0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych,
N1 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, ruchomych, po stronie guza,
N2 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, tworzących pakiety lub zrośniętych z innymi strukturami, po stronie guza,
N3 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych zamostkowych, po stronie guza,

3) cecha M - przerzuty odległe:

Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe (zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie guza).

Klasyfikacja pTNM

Klasyfikację zaawansowania patologicznego pTNM ustala się na podstawie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego.

1) cecha pT (wielkość guza pierwotnego) - odpowiada klasyfikacji klinicznej (T).

Podział jest identyczny jak w TNM. Wielkość guza ocenia patolog w świeżym materiale pooperacyjnym.

2) cecha pN - regionalne pachowe węzły chłonne,

pNx - nie można ocenić regionalnych pachowych węzłów chłonnych,
pN0 - brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych,
pN1 - stwierdza się obecność przerzutów do pachowych ruchomych węzłów chłonnych po stronie zajętego gruczołu piersiowego,
pNla - obecność jedynie mikroprzerzutów (o średnicy mniejszej niż 0,2 cm),
pNlb - obecność przerzutów makroskopowych (o średnicy ponad 0,2 cm),
pNlbi - przerzuty w 1-3 węzłach (o średnicy mniejszej niż 2 cm),
pN1bii - przerzuty w 4 i więcej węzłach (o średnicy nie przekraczającej 2 cm),
Nlbiii - naciek nowotworowy przekracza torebkę węzła chłonnego, przerzuty o średnicy nie większej niż 2 cm,
pNlbiv - przerzuty o średnicy powyżej 2 cm,
pN2 - przerzuty do pachowych węzłów chłonnych po stronie zajętego gruczołu piersiowego, węzły są połączone w pakiety lub unieruchomione w stosunku do sąsiednich tkanek,
pN3 - przerzuty do węzłów chłonnych zamostkowych po stronie zajętego gruczołu piersiowego,

3) cecha pM (przerzuty odległe) - odpowiada klasyfikacji klinicznej (M),

pMx - nieokreślone,
pM0 - bez cech przerzutów odległych,
pMl - potwierdzone badaniem mikroskopowym przerzuty odległe.
Stopnie klinicznego zaawansowania raka piersi
Stopień 0 - Tis, N0, M0
Stopień I - T1, N0, M0
Stopień IIA - T0-1, Nl, M0
- T2, N0, M0
Stopień IIB - T2, N1, M0
- T3, N0, M0
Stopień IIIA - T3, Nl-2, M0
- T0-3, N2, M0
Stopień IIIB - T4, każde N, M0
- każde T, N3, M0
Stopień IV - każde T, każde N, Ml

Wybór metody i rodzaju leczenia nowotworu złośliwego piersi jest uzależniony głównie od:

  • postaci histopatologicznej nowotworu,
  • stopnia zaawansowania nowotworu,
  • stanu ogólnej sprawności chorych,
  • chorób współistniejących,
  • stanu hormonalnego,
  • wieku chorych,
  • przebytego uprzednio leczenia przeciwnowotworowego.


W leczeniu chorych na raka piersi stosowane jest:

  • leczenie chirurgiczne,
  • radioterapia,
  • chemioterapia,
  • hormonoterapia.



Schemat leczenia wg stopni zaawansowania klinicznego

Leczenie raka przedinwazyjnego

W przypadku zrazikowego raka przedinwazyjnego (CLIS), po leczeniu chirurgicznym, zalecana jest jedynie ścisła obserwacja; u 20-25% chorych w ciągu 15 lat rozwija się rak inwazyjny.
W przypadku przewodowego raka przedinwazyjnego (CDIS) wybór metody leczenia zależy od wielkości zmiany i typu histologicznego raka. Na podstawie tych cech ustalany jest indeks prognostyczny. W zależności od tego indeksu zalecane jest: wycięcie zmiany, wycięcie zmiany z następową radioterapią lub prosta amputacja piersi. U chorych na CDIS nie usuwa się regionalnych pachowych węzłów chłonnych, ale istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia u nich inwazyjnego raka piersi; rozwija się on po 10 latach od rozpoznania CDIS u około 25-50% chorych.
Ze względu na dobór metody leczenia wyodrębniane są następujące grupy:

  • chore kwalifikujące się do radykalnego leczenia oszczędzającego (BCT),
  • chore kwalifikujące się do pierwotnie radykalnej amputacji piersi (mastektomia),
  • chore na miejscowo zaawansowanego raka piersi, u których leczenie radykalne (BCT lub amputacja) jest możliwe dopiero po indukcyjnym leczeniu systemowym,
  • chore na uogólnionego raka piersi.



Leczenie inwazyjnego raka piersi w I i II stopniu zaawansowania
Leczenie oszczędzające
Leczenie oszczędzające pierś, tzw. BCT (ang. breast conserving therapy), jest leczeniem skojarzonym, polegającym na:

  • usunięciu guza z dostatecznie szerokim marginesem zdrowych tkanek,
  • usunięciu regionalnych pachowych węzłów chłonnych,
  • uzupełnieniu zabiegu pooperacyjną radioterapią.



Jest to metoda alternatywna do radykalnej amputacji piersi. Warunkiem zastosowania tej metody leczenia jest ścisła współpraca zespołu składającego się z radiologa, patologa, chirurga, radioterapeuty i chemioterapeuty, przestrzeganie jednolitych i stale uaktualnianych zasad leczenia oraz uzyskanie zgody chorej na zaplanowane leczenie. Uzupełniające leczenie systemowe powadzone jest w zależności od wskazań ustalonych po przeprowadzeniu chirurgicznej części leczenia.

1. Kryteria doboru chorych:

  • możliwość usunięcia guza z dostatecznymi marginesami wycięcia,
  • możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego po szerokim radykalnym usunięciu zmiany,
  • wczesny rak piersi: TisN0M0, T2N0Mo, T1-2N1M0, o ile guz ma średnicę mniejszą niż 3 cm (w mammografii jedno ognisko nowotworu),
  • motywacja chorej i dobra współpraca z chorą,
  • dostępność radioterapii,
  • brak przeciwwskazań.



2. Bezwzględne przeciwwskazania:

  • rozległe mikrozwapnienia,
  • rak wieloośrodkowy,
  • wznowa,
  • przebyte uprzednio napromienianie obszaru piersi,
  • brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów.



3. Względne przeciwwskazania:

  • ciąża,
  • kolagenozy,
  • brak możliwości radykalnego usunięcia zmiany pierwotnej,
  • przewidywany zły efekt kosmetyczny (mała pierś, zabrodawkowe położenie guza pierwotnego),
  • przeciwwskazania do radioterapii (duże pole napromieniania po stronie lewej, obejmujące naczynia wieńcowe).



Leczenie oszczędzające - chirurgia

Leczenie oszczędzające chirurgiczne polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek i usunięciu regionalnych pachowych węzłów chłonnych.
Zaleca się stosowanie oddzielnych cięć skórnych przy usuwaniu zmiany pierwotnej w piersi i pachowych węzłów chłonnych (oba pola operacyjne nie powinny się wzajemnie łączyć). Nie należy wykonywać kwadrantektomii i zbyt rozległego wycięcia zmiany pierwotnej. Zalecane jest tzw. szerokie wycięcie (ang. wide excision) lub segmentektomia, obejmująca dwucentymetrowy margines wokół zmiany i l cm od strony powięzi. W wybranych przypadkach można ograniczyć usunięcie pachowych węzłów chłonnych do piętra dolnego i środkowego. Minimalnie w preparacie powinno znajdować się 10 pachowych węzłów chłonnych. Preparat musi być precyzyjnie oznaczony topograficznie. W przypadku dodatnich marginesów należy rozważyć ponowne ich wycięcie, natomiast brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów stanowi wskazanie do mastektomii.

Leczenie oszczędzające - radioterapia

Radioterapia stanowi integralną część leczenia BCT i należy ją zastosować u wszystkich chorych po leczeniu chirurgicznym. Cały gruczoł piersiowy napromieniany jest wiązką Co60 lub fotonami X. U chorych, u których w badaniu mikroskopowym nie stwierdzono przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (pN0), napromieniany jest jedynie obszar piersi. Część ośrodków rekomenduje napromienianie regionalnych pachowych węzłów chłonnych jedynie wówczas, gdy stwierdzono przerzuty w więcej niż trzech węzłach chłonnych. Leczenie promieniami powinno być rozpoczęte wkrótce po leczeniu chirurgicznym, nie później niż po 12 tygodniach. Należy starać się, aby sumaryczna dawka promieni, podana na narządy krytyczne (serce i płuca), była jak najmniejsza.

Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi

U chorych w I i II stopniu klinicznego zaawansowania choroby, u których nie można przeprowadzić leczenia oszczędzającego, należy wykonać pierwotnie radykalną mastektomię.
Przewciwwskazania do pierwotnie radykalnej amputacji piersi stanowi:

  • rak piersi w IIIB (IIIA) lub IV stopniu klinicznego zaawansowania (np. T4, N3, M1),
  • szybki wzrost nowotworu,
  • obrzęk przedramienia,
  • brak możliwości wykonania znieczulenia ogólnego.



Najczęściej stosowaną metodą radykalnego leczenia chirurgicznego chorych na raka piersi jest zmodyfikowana radykalna amputacja sposobem Patey'a lub Maddena. U chorych, u których stwierdzono naciek mięśni piersiowych, istnieją wskazania do amputacji sposobem Halsteda. Węzły chłonne szczytu pachy można usunąć oddzielnie, i odpowiednio oznakowane należy dołączyć do preparatu. Na obecnym etapie wiedzy onkologicznej technika poszukiwania tzw. wartowniczych węzłów chłonnych w pasze (ang. sentinel lymph node) może być zastosowana tylko w próbach klinicznych, po uzyskaniu zgody terenowej komisji etycznej. Radykalna amputacja piersi wskazana jest u chorych na raka piersi w stopniu I lub II, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego. U chorych w stopniu IIIB można wykonać amputację po uprzednio zastosowanej chemioterapii indukcyjnej.

Leczenie uzupełniające

Chore, u których nie stwierdzono przerzutów do regionalnych pachowych węzłów chłonnych, dzielone są na trzy grupy o rokowaniu:

  • dobrym,
  • przeciętnym,
  • złym.



Chore o rokowaniu dobrym, nie wymagające leczenia systemowego, to te, u których stwierdzono:

  • guz pierwotny o średn. < 1 cm,
  • stopień złośliwości nowotworu G1,
  • ER (+) lub PgR (+),
  • wiek > 35 lat.



(...)

Druga połowa artykułu dostępna jest bezpłatnie po zalogowaniu. Jeśli nie masz jeszcze konta - zarejestruj się. Rejestracja jest łatwa, szybka i nie wiąże się z żadnymi opłatami.




wersja mobilna
wersja mobilna

Medexpress.pl - pierwsze medium branży ochrony zdrowia
 

Logowanie


Zaloguj się!

zapamiętaj mnie:
Nie masz konta? Zarejestruj się!


Wygodna wyszukiwarka leków refundowanych
(z uwzględnieniem wskazań off-label objętych refundacją)


widget @ surfing-waves.com