Stuknij na okładkę, aby przejść do spisu treści tego wydania

Osiągnięcia medycyny XX wieku

Zbliżający się koniec roku to okazja do podsumowań i oceny dokonań. Jakie są najważniejsze osiągnięcia w naukach medycznych w ostatnim stuleciu? Jakie płyną z nich praktyczne korzyści? Jak luminarze polskiej medycyny widzą przyszłość swoich dyscyplin? Odpowiedzi udzielają konsultanci krajowi oraz inne autorytety medyczne. .


Anestezjologia i intensywna terapia – prof. dr hab. Andrzej Kübler

Za osiągnięcie, które stało się przełomem w rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii w wieku XX, uznaję zastosowanie kurary podczas znieczulenia ogólnego. 23 stycznia 1942 r. szef anestezjologii jednego ze szpitali w Montrealu Harold Griffith razem ze swym asystentem dr. Enidem Johnsonem podali kurarę młodemu człowiekowi znieczulonemu cyklopropanem do operacji wyrostka robaczkowego, uzyskując zwiotczenie mięśni brzucha i nie obserwując powikłań. W tym samym roku opublikowali oni w czasopiśmie "Anesthesiology" opis korzystnego zastosowania kurary u 25 pacjentów. Publikacja ta zwiastowała rewolucję w technice znieczulenia ogólnego. Powszechne stało się zastosowanie intubacji dotchawiczej, a także ręcznej i następnie maszynowej kontroli wentylacji płuc podczas znieczulenia. W Polsce pierwszy raz kurarę zastosował dr Stanisław Pokrzywicki w Kutnie, w 1947 roku. W ten sposób era nowoczesnej anestezjologii rozpoczęła się też w naszym kraju.
Ogromną korzyścią praktyczną, która wynikła z zastosowania środka zwiotczającego mięśnie podczas znieczulenia, był gwałtowny rozwój nowych metod operacyjnych. Anestezjolog zapewniał, u uśpionego pacjenta, drożność dróg oddechowych poprzez intubację tchawicy i regulował odpowiednio wentylację płuc, co gwarantowało bezpieczeństwo choremu, mimo całkowitego zwiotczenia mięśni. W takich warunkach chirurg mógł wykonywać złożone zabiegi w obrębie narządów klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. Wkrótce też zastosowanie leków zwiotczających mięśnie stało się standardem w ogromnej większości znieczuleń do zabiegów chirurgicznych, będąc elementem tzw. znieczulenia złożonego, łączącego trzy podstawowe składniki: uśpienie, działanie przeciwbólowe i właśnie zwiotczenie mięśni.
Opanowanie przez anestezjologów technik zapewniających bezpieczeństwo choremu ze zwiotczonymi mięśniami przyczyniło się w głównej mierze do powstania nowej dziedziny medycyny – intensywnej terapii. Zastosowanie techniki anestezjologicznej – intubacji i sztucznej wentylacji – pozwoliło na uratowanie życia chorym z zaburzeniami oddychania podczas epidemii polio na przełomie lat 50. i 60. naszego stulecia. Pośrednio więc, konsekwencją wprowadzenia kurary do znieczulenia było wprowadzenie do lecznictwa wentylacji mechanicznej, która stanowi podstawową metodę intensywnej terapii ciężko chorych. Najbliższe lata przyniosą dalszy rozwój metod znieczulenia chorych, polegający na usprawnieniu zarówno aparatury anestezjologicznej, jak i leków znieczulających, tak aby uzyskać maksymalne bezpieczeństwo i komfort dla chorego, a także stworzyć optymalne warunki pracy dla operatora. Kurara nie jest już stosowana w nowoczesnej anestezjologii. Zmieniły ją bezpieczniejsze i skuteczniejsze leki syntetyczne. Najnowszy z nich, rapakuronium, jest już bardzo bliski farmakologicznemu ideałowi leku zwiotczającego mięśnie. Niedługo taki idealny środek będzie do dyspozycji lekarzy praktyków.

Choroby zakaźne – prof. dr hab. Andrzej Gładysz

Największym, przełomowym osiągnięciem jest rozwój wakcynologii – nauki o szczepieniach. Umożliwił on wprowadzenie szczepień na skalę masową, dzięki opracowywaniu coraz bardziej bezpiecznych, skutecznych i tańszych preparatów. Doprowadziło to do wadykacji ospy prawdziwej, w najbliższym czasie stanie się tak z polio, a następnie wyeliminowana zostanie odra. W makroskali epidemiologicznej spektakularnie obniżyła się liczba zachorowań i zgonów. W perspektywie stwarza to szanse opanowania zakażeń wirusami hepatotropowymi i HIV. Widzę dwa niebezpieczeństwa: generacja szczepów zmutowanych oraz uśpienie czujności epidemiologicznej. Poza rozwojem wakcynologii szczególnie ważny był rozwój antybiotykoterapii (w najbliższych latach, niestety, prawdopodobnie nastąpi tu regres, co już obserwujemy), a także rozwój chemioterapii i chemioprofilaktyki malarii. Bardzo istotne jest również wprowadzenie terapii ograniczającej ryzyko zakażeń wertykalnych HIV (protokół ACTG 076, nevirapina: 1 dawka ciężarnej i 1 dawka noworodkowi), ważne zwłaszcza w Afryce.

Dermatologia i wenerologia – prof. dr hab. Wiesław Gliński

Na rozwój dermatologii największy wpływ miała chyba biologia molekularna. Dzięki niej, zwłaszcza w ostatnich latach, można było poznać budowę wielu białek w naskórku i skórze właściwej i udokumentować genetyczne podłoże chorób, których etiologia nie była wcześniej znana. Ta wiedza jest wykorzystywana do konkretnego poradnictwa genetycznego. Dzięki temu niektóre dermatologiczne choroby wrodzone, np. pęcherzowe, związane z zaburzeniami kolagenu czy włókien sprężystych, można skutecznie rozpoznawać i prowadzić poradnictwo genetyczne włącznie z badaniem embrionalnym na obecność defektu genetycznego. Krótko mówiąc, poznanie wielu mechanizmów genetycznych przyczyniło się do wyraźnego postępu w dermatologii podstawowej.
Techniki molekularne stworzyły możliwość poznania nowych białek, które okazały się antygenem w niektórych chorobach autoimmunosupresyjnych.
W ciągu ostatnich 10-15 lat wprowadzono do dermatologii wiele nowych leków. Dzięki nim odnotowaliśmy ogromny postęp w leczeniu np. grzybic. Zamiast stosować uciążliwe dla chorego maści czy płyny, podajemy dziś tabletki, które są skuteczniejsze i wygodniejsze w użyciu.
Przełomem w dermatologii było wprowadzenie retinoidów, czyli pochodnych kwasu witaminy A, z powodzeniem stosowanych w leczeniu łuszczycy, trądziku i zaburzeń rogowacenia skóry. Te same preparaty, chociaż w innej postaci, można stosować zewnętrznie do usuwania posłonecznego uszkodzenia skóry i niwelowania naturalnych procesów starzenia się skóry.
Milowym krokiem dla dermatologii było wynalezienie cyklosporyny A. Dermatologia zajmuje się wieloma chorobami o podłożu immunologicznym, związanymi z limfocytami T, gdzie właśnie cyklosporyna okazała się lekiem niezwykle skutecznym. Stosuje się ją do leczenia ciężkich postaci łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, chorób autoagresywnych, kolagenowych czy pęcherzowych. Z nowych preparatów, mających duże znaczenie w leczeniu schorzeń dermatologicznych – zwłaszcza łuszczycy – trzeba wymienić pochodne witaminy D3. Wszystkie te preparaty nadzwyczajnie rozszerzyły możliwości terapeutyczne w naszej dziedzinie.
Postęp wiedzy jest tak ogromny, że trudno przewidywać przyszłość. Zresztą, nie wszystkie osiągnięcia naukowe można zastosować w praktyce klinicznej. Spodziewam się jednak, że będziemy coraz lepiej poznawać mechanizmy powstawania chorób i skuteczniej je leczyć.
Osobiście życzyłbym sobie, aby w najbliższych dziesięcioleciach stało się możliwe poznanie etiopatogenezy łuszczycy, która jest jedną z częściej występujących chorób dermatologicznych. Dziś wiemy wprawdzie, że łuszczyca ma podłoże genetyczne, bezbłędnie rozpoznajemy zmiany zachodzące w naskórku, ale tego właściwego genu, odpowiedzialnego za jej występowanie, ciągle nie potrafimy wyróżnić. Chciałbym zatem w nadchodzących latach poznać gen łuszczycy. Życzyłbym sobie także istotnego rozwoju chirurgii dermatologicznej, dziedziny, która u nas jest mało znana, choć w świecie święci triumfy. Rozwój chirurgii dermatologicznej jest bardzo potrzebny naszym pacjentom.

Genetyka Kliniczna – prof. dr hab. Jan Lubiński

Genetyka jest nauką, która w sferze obserwacji istniała od setek lat. Od dawna było wiadomo, że członkowie niektórych rodzin są szczególnie predysponowani do zapadania na pewne choroby, ale na tym stwierdzeniu wyczerpywały się nasze możliwości. Pierwsze, wstępne badania chromosomów rozwinięto w latach 50. naszego wieku, do praktyki klinicznej weszły w latach 60., a w Polsce w 70. W zdecydowanej większości ich wyniki nie przekładały się na praktyczne korzyści, chociaż w diagnostyce różnicowej spełniały i spełniają pewną rolę.
Diagnostyka molekularna, czyli badania genu, znacznie bardziej wnikliwe i szczegółowe, zaczęła się w latach 70., a na dużą skalę w 90.
Niedawno uroczyście obchodzono, podając do publicznej wiadomości, zakończenie badań nad strukturą chromosomu 22. Jest to stosunkowo mały chromosom. Przewiduje się, że w najbliższych latach zostanie poznana struktura całego genomu człowieka, a więc wszystkie geny zostaną opisane. Poznanie jest pierwszym krokiem do stwierdzenia, który gen pełni jaką rolę w konkretnej chorobie. Dopiero wtedy możemy przejść do diagnostyki chorób przyporządkowanych poszczególnym genom, i dalej – do prac nad korekcją danego zaburzenia, żeby w samym genie (tzw. terapia genowa) albo w jego otoczeniu wprowadzić zmiany, które opóźnią rozwój choroby, osłabią jej przebieg lub zupełnie usuną zagrożenie.
Z badań genetycznych prowadzonych w ostatnich latach wypływa istotny wniosek: chorób uwarunkowanych genetycznie jest znacznie więcej niż wcześniej przewidywano. Stwierdzono np., że duża liczba nowotworów powstaje na skutek mutacji genów. Należą do nich nowotwory tak często występujące, jak rak sutka, jajnika, jelita grubego. Z naszych badań wynika, że od 500 tys. do 1 mln Polaków (czyli co 40. mieszkaniec naszego kraju) jest nosicielami zaburzeń genowych, związanych z predyspozycją do nowotworu. Nosiciel ma nawet 80-procentowe ryzyko zachorowania w którymś momencie życia.
Pierwszym osiągnięciem genetyki jest to, że tę zależność odkryliśmy. Drugim zaś fakt, że dla wielu chorób genetycznie uwarunkowanych opracowano już schematy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, których zastosowanie pozwala przedłużyć, średnio o 15 lat, życie pacjentom zagrożonym chorobą, i to wcale nie kosztem dramatycznego obniżenia jego jakości.
Ale genetyka w dalszym ciągu jest w tej kłopotliwej sytuacji, potrafi bowiem więcej zdiagnozować, niż leczyć czy zapobiegać chorobom. Możemy już jednak identyfikować osoby mające zaburzenia genowe, wdrożyliśmy np. system diagnozowania testów DNA przy raku sutka i jajnika.
Myślę, że w najbliższych latach kolejne badania doprowadzą do ustalenia genetycznych przyczyn kolejnych chorób. Człowiek ma przecież ok. 80 tys. genów. Zdecydowana ich większość zapewne ma udział w rozwoju chorób.
Będziemy rozwijać chemoprewencję, czyli takie działania farmakologiczne, które mogą zapobiegać rozwojowi chorób u osób predysponowanych do nich. Już w tej chwili potrafimy odpowiednim postępowaniem obniżyć ryzyko zachorowania na raka sutka czy jajnika u kobiety, która ma genetyczne obciążenia – z 80 do 30 czy nawet 20 procent. Są prowadzone międzynarodowe próby kliniczne, które zmierzają do dalszego obniżenia tego ryzyka. Nosiciel zmutowanego, nieprawidłowego genu jest poddawany suplementacji środkami farmakologicznymi i zaleca mu się odpowiedni styl życia, żeby oddalić ryzyko zachorowania. Będą podejmowane dalsze próby terapii genowej, choć ciągle brak odpowiednich narzędzi biotechnologicznych, które umożliwiłyby precyzyjną wymianę genomu nieprawidłowego na dobry. Potrafimy gen przenosić do komórki, ale nie potrafimy go precyzyjnie zlokalizować we właściwym miejscu. Dopóki ta bariera nie zostanie pokonana, trudno oczekiwać przełomowego postępu w terapii genowej.
Polska w tym roku po raz pierwszy starała się o granty naukowe w Unii Europejskiej. W pierwszej turze tych starań tylko 2 zespoły otrzymały rolę europejskich koordynatorów. Jednym z nich, a jedynym medycznym, jest mój zespół szczeciński, zajmujący się problemami genetyki. Jesteśmy koordynatorem projektu badań nad rozwojem rejestru nowotworów dziedzicznych. Uczestniczy w nim 13 zespołów z 11 krajów.

Higiena i epidemiologia – dr n. med. Jacek Klawe

Od początku istnienia człowieka towarzyszyły nam epidemie chorób zakaźnych. Niebezpieczeństwo epidemii tych chorób wzrosło znacznie wraz z rozwojem cywilizacji. Miały na to wpływ wzajemne kontakty między ludźmi, coraz większa łatwość podróżowania, a co za tym idzie – szerzenia się chorób zakaźnych.
Początki epidemiologii to oczywiście problem chorób zakaźnych. Dzisiaj zajmuje się ona jednak przede wszystkim chorobami niezakaźnymi, jak np. choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, choroby nowotworowe, zatrucia, wypadki itd. Rozwój cywilizacji to także rozwój chorób związanych z zanieczyszczeniem czy też zachwianiem prawidłowych proporcji w środowisku naturalnym.

Niewątpliwie, jednymi z najważniejszych osiągnięć XX wieku, które przyczyniły się do opanowania epidemii chorób zakaźnych, są:

- odkrycie penicyliny przez Fleminga w 1929 roku,
- odkrycie sulfonamidów przez Domagka w 1936 r. oraz
- wprowadzenie masowych szczepień ochronnych.

Kolejne osiągnięcia epidemiologii, higieny i oświaty zdrowotnej, po części wynikające z powyższych, to:

- zrozumienie mechanizmów i przyczyn rozwoju chorób cywilizacyjnych,
- szerokie upowszechnienie oświaty zdrowotnej,
- zmniejszenie umieralności niemowląt, dzieci i dorosłych,
- wydłużenie czasu życia.

Wśród zadań, które nas czekają w najbliższych latach, wymieniłbym zwłaszcza:

- promocję zdrowia, objętą w Polsce Narodowym Programem Zdrowia,
- profilaktykę pierwotną i wtórną, walkę z chorobami cywilizacyjnymi,
- aktywny udział w ochronie środowiska.

Przewiduję szybki rozwój wirusologii, a co za tym idzie, postęp w zapobieganiu i leczeniu chorób o etiologii wirusowej (np. HIV/AIDS, HCV).

Mikrobiologia lekarska – prof. dr hab. n. med. Waleria Hryniewicz

Uważam, że największym osiągnięciem i to nie tylko dla mikrobiologii, którą reprezentuję, ale dla całej medycyny, było poznanie struktury DNA, rozwikłanie kodu genetycznego, wyjaśnienie ekspresji genów i wprowadzenie technik inżynierii genetycznej.
Dzięki temu zbadano budowę poszczególnych genów, a także całych genomów. W mikrobiologii zidentyfikowano i dokładnie scharakteryzowano geny drobnoustrojów pełniące takie funkcje, jak: odpowiedzialność za cechy inwazyjności, toksyczności i oporności na leki.
Znajduje to szerokie i trudne do przecenienia zastosowanie w diagnostyce zakażeń, w genotypowaniu drobnoustrojów dla celów epidemiologicznych, a więc określaniu podobieństwa i wspólnego pochodzenia, ustalaniu źródeł i dróg szerzenia się patogenów. Dzięki możliwościom modyfikacji struktury i ekspresji genów rozwinięto biotechnologię, w ramach której otrzymuje się rozmaite preparaty o pożądanych właściwościach, np. leki.
W mikrobiologii klinicznej udało się udoskonalić taksonomię drobnoustrojów, zaistniała też możliwość precyzyjnej identyfikacji patogenów i ich cech. Uzyskano możliwości śledzenia rozprzestrzeniania się globalnego i ewolucji drobnoustrojów.
Obecnie sekwencjonowane są całe genomy wielu istotnych klinicznie drobnoustrojów (np. Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae) i to warunkuje dynamiczny rozwój tzw. genomiki funkcjonalnej, która umożliwi przewidywanie cech szczególnie niebezpiecznych drobnoustrojów. W przyszłości pozwoli to na opracowywanie nowych leków i szczepionek o pożądanych właściwościach, a także wprowadzenie nowych strategii terapeutycznych zakażeń.

Neurologia – prof. nadzw. dr hab. Hubert Kwieciński

Reprezentuję neurologię kliniczną oraz małą część olbrzymiej dziedziny naukowej o nazwie Neurosciences (nauki neurologiczne).
Cały XX wiek należy uznać za przełomowy dla medycyny i wszystkich nauk biologicznych. Jestem świadomy, że moja dzisiejsza ocena w odniesieniu do neurobiologii molekularnej może być przedwczesna. Trudno bowiem przewidzieć, ile zaskakujących odkryć, np. nowych mutacji powodujących genetycznie uwarunkowane choroby neurologiczne, poznamy jeszcze przed końcem br., a ile z nich zostanie odkrytych w roku 2000?
Dzięki biologii molekularnej wiemy już prawie wszystko o patogenezie takich chorób, jak choroba Huntingtona, dystrofia Duchenne'a, choroba Friedriecha, miotonia wrodzona, porażenie okresowe i inne zaburzenia neurogenetyczne. Należy pamiętać, że jesteśmy zaledwie o krok od poznania całego genomu ludzkiego.
Próba oceny największego osiągnięcia w dziedzinie neurologii klinicznej jest tylko pozornie łatwiejsza. Mogę wypowiadać się (i to ostrożnie) jedynie w odniesieniu do ostatniego ćwierćwiecza, w którym starałem się świadomie i aktywnie uczestniczyć przynajmniej zawodowo. Jako klinicysta, za największe osiągnięcie uważam wprowadzenie nowoczesnych metod obrazowania mózgu i układu nerwowego. Do metod tych w pierwszej kolejności należy zaliczyć tomografię komputerową, magnetyczny rezonans oraz ultrasonografię.
Jakie są praktyczne korzyści z tych osiągnięć? Neurologia kliniczna staje się coraz bardziej neurologią molekularną, co doskonale ilustruje diagnostyka wspomnianych chorób neurogenetycznych. Główną korzyść ze współczesnych metod neuroobrazowania odczuwają pacjenci, gdyż metody te są coraz mniej inwazyjne, a nam, lekarzom, umożliwiają szybką i precyzyjną diagnostykę.
W najbliższych latach nastąpi dalszy nieprawdopodobny rozwój neurobiologii molekularnej. Być może, poznamy do końca przyczyny padaczki i migreny, co będzie oznaczało znacznie skuteczniejsze ich leczenie. Nie sądzę, aby w XXI wieku możliwe było wyleczenie z tzw. chorób neurodegeneracyjnych (ch. Parkinsona, ch. Alzheimera, SLA). Obawiam się, że coraz więcej nowych leków, zwłaszcza otrzymywanych na drodze tzw. inżynierii genetycznej, nie będzie powszechnie stosowanych w naszym kraju z uwagi na ich ceny, które są trudne "do udźwignięcia" nawet dla najbogatszych. Obawiam się również epidemii AIDS, także i w naszej szerokości geograficznej.

Otolaryngologia – prof. dr. hab. med.Andrzej Kukwa

Medycyna wieku XX jest nierozerwalnie związana z naukami technicznymi; ich gwałtowny rozwój był lokomotywą postępu w naukach przyrodniczych.
Pojawienie się mikroskopu, a w następnych latach rozwój optyki – nowe generacje urządzeń oraz narzędzi do badań obrazkowych – spowodowały, że ciało ludzkie, a także jego wnętrze przestało być niezgłębioną tajemnicą. Zastosowanie mikroskopu w chirurgii zapoczątkowało gwałtowny rozwój technik mikrochirurgicznych, a przy tym i endoskopowych, pozwalających na głęboką penetrację do wnętrza narządów i tkanek, przeprowadzanie skomplikowanych operacji, w tym i czynnościowych. W dziedzinie chirurgii głowy i szyi możliwa się stała funkcjonalna chirurgia ucha, operacje piramidy kości skroniowej, na podstawie czaszki, a także w obrębie jam nosa i zatok przynosowych. Operacyjna rekonstrukcja systemu przewodzenia dźwięków, mająca bogatą już historię, stale jest modyfikowana i unowocześniana, a w jej rozwoju niepoślednią rolę odegrała polska myśl twórcza, którą tak pięknie zapoczątkował i kontynuował prof. J. Miodoński.
Wprowadzono wiele sposobów i metod rekonstrukcyjnych aparatu przewodzącego i odbierającego dźwięk, używając w tym celu przeszczepów biostatycznych oraz podstawiania niektórych czynności żywych tkanek w miejsce tych nieodwracalnie uszkodzonych (rekonstrukcja czynności porażonego nerwu twarzowego przy użyciu innych nerwów i mięśni). Skonstruowanie, udoskonalenie i miniaturyzacja aparatów słuchowych wyeliminowały bądź złagodziły w znacznej mierze kalectwo, wynikające z uszkodzenia aparatu przewodzącego bądź odbierającego dźwięk. Wszczepianie implantów w struktury ucha wewnętrznego lub pnia mózgu dało ludziom dotkniętym obustronną głuchotą wrodzoną lub nabytą, wynikającą z uszkodzenia ucha, nadzieję na czynne włączenie się w życie codzienne.
Zastosowanie w 1958 roku mikroskopu operacyjnego do chirurgii zatok przynosowych dało początek chirurgii wewnątrznosowej. Stopniowo rozwijała się również czynnościowa endoskopowa chirurgia zatok przynosowych. Celem obu tych metod operacyjnych jest przywrócenie prawidłowej, fizjologicznej czynności struktur anatomicznych jam nosa i zatok przynosowych. Idea ta jest kontynuowana i nabiera coraz większego zasięgu.

Ogromnym osiągnięciem otolaryngologii – chirurgii głowy i szyi w ostatnich 2 dekadach XX wieku jest rozwój chirurgii podstawy czaszki. Jest to dziedzina pracy zespołowej, łącząca umiejętności otolaryngologów, neurochirurgów, chirurgów plastyków oraz chirurgów szczękowych. Dzięki ich współpracy możliwe jest bardziej skuteczne leczenie nowotworów, do niedawna powszechnie uznawanych za nieoperacyjne i leczonych tylko paliatywnie.
Najbliższe lata na pewno przyniosą dalszy rozwój tej dziedziny, zwłaszcza ze względu na możliwości wykorzystania doświadczeń różnych specjalności do leczenia skomplikowanego i trudnego problemu klinicznego.
Podstawą do rozwoju tych dziedzin jest szybki postęp diagnostyki obrazowej, zarówno inwazyjnej (rentgenodiagnostyka oraz tomografia komputerowa), jak i nieinwazyjnej (coraz bardziej precyzyjna ultrasonografia oraz rezonans magnetyczny). Poza diagnostyką statyczną istnieje także diagnostyka dynamiczna – umożliwiająca oglądanie, a także rejestrowanie narządów w ruchu. Stworzono i udoskonalono metody monitorowania, czyli badania wzajemnych zależności wielu parametrów, interesujących leczącego.
Wprowadzana i udoskonalana obecnie technika wizualizacji wypiera rękę chirurga, a nawet wydaje się zastępować jego orientację przestrzenną. Wprowadzenie do chirurgii podstawy i wnętrza czaszki metod neuronawigacji pomaga znakomicie zlokalizować tkanki patologiczne i narzucić słuszny kierunek narzędziu chirurga, aby efekt był wysoce precyzyjny i ostateczny.
Podsumowując osiągnięcia dwudziestowiecznej medycyny, nie sposób nie poruszyć problemu antybiotykoterapii – odkrycie przez Fleminga działania penicyliny było kamieniem milowym w jej rozwoju. Ciągle ulepszane, pozbawiane działań ubocznych, kolejne generacje antybiotyków skutecznie zwalczają inwazje coraz bardziej złośliwych i wyspecjalizowanych drobnoustrojów.
Postęp wiedzy medycznej powoduje także dużą zmienność poglądów na rozpoznawanie i leczenie chorób mających podłoże immunologiczne. Dotyczy to zarówno schorzeń określanych mianem alergicznych, jak i nowotworów. Teoria nadzoru immunologicznego zakłada, że układ limfatyczny chroni organizm przed rozwojem nowotworu, będącego następstwem obniżenia odporności. Jest on zatem odpowiedzialny za rozpoznanie i skuteczne reagowanie przeciwko inwazyjnym komórkom noszącym miano nowotworu. Rozwój inżynierii genetycznej stwarza nadzieje na możliwość skutecznej walki z nowotworami, wymianę narządów i tkanek, pozwalając myśleć nawet o nieśmiertelności.
Przyszłość medycyny zdaje się leżeć w jeszcze większej i bardziej precyzyjnej ingerencji i próbach naprawiania nieprawidłowo uformowanych tkanek bądź usuwania ich zaburzeń, powstałych w trakcie życia ontogenetycznego, przy użyciu energii lasera, która to energia w przyszłości może się stać nośnikiem w dziele naprawy uchybień, zwłaszcza kodu genetycznego.
Przyszłość i rzeczywisty postęp postrzegam jako wypadkową naszej pracy i sumienności w stosowaniu współczesnej wiedzy.

Pediatria – prof. dr hab. n. med. Paweł Januszewicz

Dziś, u schyłku wieku, właściwie należałoby mówić o dwóch różnych pediatriach. Jedna jest charakterystyczna dla cywilizacji zachodniej, druga dla cywilizacji krajów słabo rozwijających się. Przełomowe odkrycia w naszej dziedzinie dokonały się w kręgu cywilizacji zachodniej, natomiast na trzech piątych naszego globu nie wprowadzono do tej pory nowoczesnych zasad opieki nad dzieckiem. Pediatria Dalekiego Wschodu czy Afryki to zupełnie inna medycyna, która stawia sobie odmienne cele, ma inne możliwości oraz osiągnięcia od tych, które są charakterystyczne dla krajów Europy czy Ameryki Północnej.
Powstanie i działalność Światowej Organizacji Zdrowia stały się istotnym impulsem dla poprawy sytuacji zdrowotnej dzieci w krajach o odmiennym poziomie rozwoju medycyny. WHO, uwzględniając możliwości ekonomiczne danego kraju i problemy zdrowotne w regionie, stara się udzielać ukierunkowanej pomocy medycznej. Dzięki WHO wprowadza się masowe programy szczepień, programy epidemiologiczne, promuje karmienie piersią itp. To wszystko, w mojej ocenie, stanowi przełom w pediatrii tej uboższej części świata.
Zupełnie inne osiągnięcia ma pediatria w krajach zachodnich. Dzięki całemu łańcuchowi działań, np. w Japonii, umieralność niemowląt wynosi około 4 promilli, w Holandii szczepieniom ochronnym poddaje się 99,9 proc. dzieci, a przeszczepianie narządów, w Niemczech czy we Francji, dotyczy praktycznie 100 proc. potrzebujących dzieci.
Przełomowe osiągnięcia w pediatrii zachodniej wynikają głównie z rozwoju medycyny dorosłych, ale w krótkim czasie są przenoszone na grunt pediatrii, co pozwala lepiej i skuteczniej leczyć wszystkie chore dzieci.
Za przykład przełomowych wydarzeń w pediatrii trzeba uznać fakt, że obecnie prawie wszystkie choroby opisywane w klasycznych podręcznikach mogą być diagnozowane i leczone. Nie zmienia to faktu, że nadal istnieją schorzenia, których nie można wyleczyć całkowicie, ale jest ich na szczęście coraz mniej. Rozwój farmakologii, np. możliwość komputerowego dopasowania struktury leku do zaburzonej funkcji receptorów w danym narządzie, pozwala z optymizmem patrzeć na możliwości leczenia chorób, które przez klasyczną pediatrię są uznawane za nieuleczalne. Postępy terapii genowej są innym przykładem, a np. zaburzenia w pracy komórek, spowodowane brakiem lub defektem jakiegoś genu mogą być usuwane. W terapii genowej natrafiamy jeszcze na wiele przeszkód technicznych, ale z pewnością można mówić o wyraźnym postępie i przełomie w leczeniu tychże chorób. Tak więc jest tylko kwestią czasu i tempa rozwoju techniki wprowadzenie brakujących genów do organizmu ludzkiego.
Wielkim osiągnięciem pediatrii jest również leczenie płodu w łonie matki. Zaczynaliśmy tu od transfuzji wymiennej, która jeszcze niedawno była uznawana za eksperyment, zaś dziś jest normalną, rutynową procedurą medyczną. Można się spodziewać, że następne lata przyniosą dalsze postępy w leczeniu płodu, w tym całkowite niwelowanie pewnych wad rozwojowych.
Nie należy też zapominać o mniej spektakularnych osiągnięciach. Wielką zdobyczą pediatrii w ostatnim stuleciu jest opracowanie i wprowadzenie do codziennej praktyki kalendarza szczepień i stopniowe wprowadzanie nowych szczepionek, których obecnie jest już około 200. Dzięki masowym szczepieniom opanowano najbardziej zakaźne, wirusowe choroby dziecięce. Wydaje się, że kwestią czasu jest opracowanie innych, równie skutecznych szczepionek, np. przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
Do niedawna poważnym problemem medycznym było leczenie ostrych biegunek u dzieci. Dziś wiemy, że chore dziecko można ocalić doustnym podawaniem nawet niewielkiej ilości odpowiednio przygotowanego płynu. Niepotrzebne są zatem kosztowne leki czy hospitalizacja. Ale trzeba było czasu i wielu badań naukowych, aby dojść do prostej metody leczenia tak poważnej choroby dzieci.
Obecnie wiemy też, że jeśli na matkę, a tym samym na płód działają szkodliwe czynniki środowiskowe, to chociaż dziecko urodzi się zdrowe lub tylko z niewiele odbiegającą od normy masą urodzeniową, w dorosłym życiu mogą wystąpić u niego schorzenia cywilizacyjne, np. nadciśnienie tętnicze, zawał serca czy wylew krwi do mózgu. Poznanie tej prawdy otwiera przed pediatrami zupełnie nowe możliwości interwencji medycznej.
Współczesna pediatria na serio traktuje promocję zdrowia. Prawidłowe nawyki żywieniowe i odpowiedni styl życia mają decydujący wpływ na zdrowie, a szklanka mleka wypijana przez dziewczynkę do 15. roku życia może uchronić kobietę przed wystąpieniem osteoporozy.
Za wielkie osiągnięcie ostatnich dziesięcioleci trzeba także przyjąć uznanie praw dziecka do nienaruszalności jego ciała oraz tworzenie warunków do pełnego rozwoju psychicznego. Dla mnie jest to bardzo ważny problem, który łączy wysiłki mające na celu ratowanie zdrowia fizycznego, jak i psychicznego. Uważam, że o tych wszystkich osiągnięciach możemy z dumą mówić u schyłku wieku. Cieszy także fakt, że większość z nich dotyczy również Polski. Nie mamy specjalnych powodów do wstydu czy kompleksów.
Polskiej pediatrii wiąże ręce jedynie ekonomia i brak pieniędzy. Na szczęście, pod względem intelektualnym, dorobku naukowego czy rozumienia celów współczesnej pediatrii jesteśmy bardzo blisko świata zachodniego.
Jakie są konkretne korzyści, wynikające z rozwoju naszej dziedziny? Przede wszystkim – dzieci rodzą się zdrowsze, mają szanse zdrowszego życia niż dzieci urodzone 50 czy nawet 20 lat wcześniej. Pediatrzy mogą zapobiegać wielu chorobom, gwarantując tym samym lepszy komfort życia osób dorosłych.
Pediatria ma dokładnie wytyczone cele – nowe szczepienia, nowe możliwości chirurgiczne, nowe terapie, techniki operacyjne itp. (dotyczy to wszystkich rejonów świata) i z uporem dąży do ich realizacji. W Polsce odnotowuje się skokowy rozwój w tej dziedzinie. Przeskakujemy 10, 15 lat, gonimy świat.
Wprowadzenie dziś systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych i wynikające z tego perturbacje oddaliły nas nieco od trendów światowej pediatrii. Nie możemy sobie pozwolić na wprowadzanie nowych technologii, metod leczenia i niektórych usług dla populacji pediatrycznej. Mam nadzieję, że jest to zjawisko przejściowe. Jest jednak wiele niepokojących sygnałów, które nakazują zwrócić uwagę na niekorzystne zjawiska w polskiej pediatrii. Chciałbym, aby potrzeby społeczne i zdrowotne dzieci wzięły górę nad podziałami politycznymi. Jeżeli nikt nie potraktuje naszych dzisiejszych ostrzeżeń poważnie, musimy się liczyć z wyższą śmiertelnością niemowląt, rozwojem chorób, które będą efektem zaniedbania szczepień ochronnych, późnego diagnozowania czy stosowania przestarzałych metod leczenia. Chcę wierzyć, że do tego nie dojdzie.

Położnictwo i ginekologia – prof. dr hab. n. med. Bogdan Chazan

Największe, rzeczywiście przełomowe osiągnięcia w położnictwie i ginekologii dokonały się w ostatnim dwudziestoleciu tego wieku.
Dopiero w latach 20. został przyjęty oczywisty obecnie pogląd, że opieka lekarska podczas ciąży korzystnie wpływa na jej wynik, na zdrowie matki i dziecka.
Po drugiej wojnie światowej porody zaczęły się odbywać coraz częściej w szpitalach, pod fachową opieką, z użyciem coraz bardziej skomplikowanych i jednocześnie coraz skuteczniejszych urządzeń służących ocenie stanu nie urodzonego dziecka.
Prawdziwego przełomu dokonała kardiotokografia – metoda wprowadzona do użytku na początku lat 70., służąca ocenie czynności serca płodu i skurczów macicy.
Ultrasonografia zmieniła postępowanie diagnostyczne w całej medycynie, ale w sposób szczególny w położnictwie – lekarz oraz rodzice uzyskali możliwość dokładnego obejrzenia dziecka na ekranie urządzenia, począwszy od najwcześniejszego okresu jego życia w macicy.
Dzięki tej aparaturze możliwe jest wczesne rozpoznawanie nieprawidłowości płodu, i coraz częściej – wykonywanie pod kontrolą ultrasonograficzną zabiegów diagnostycznych i leczniczych na nie narodzonym dziecku.
"Medycyna płodowo-matczyna", "płód jako pacjent" to pojęcia wprowadzone do naszego słownika w ostatnich latach.
Intensywny nadzór nad zdrowiem matki i dziecka podczas porodu, w połączeniu z wnikliwą opieką podczas ciąży, przyniosły kilkakrotne obniżenie współczynników umieralności okołoporodowej płodów i noworodków i w podobnej skali – zmniejszenie częstości zgonów matek w związku z ciążą i porodem.
Celem opieki medycznej nad kobietą ciężarną i rodzącą stało się urodzenie dziecka zdrowego, nieuszkodzonego, dysponującego pełnym potencjałem rozwojowym, a nie tylko – jak przedtem – urodzenie żywego dziecka.
Nie tracąc z pola widzenia życia i zdrowia matki, większą wagę zaczęto też przywiązywać do bezurazowego porodu, rozszerzono wskazania do cięcia cesarskiego, które stało się operacją względnie bezpieczną. Porzucono niektóre zabiegi klasycznego położnictwa, np. obrót wewnętrzny czy wydobycie płodu. Kleszcze położnicze wprowadzone zostały do praktyki 300 lat temu, natomiast próżniociąg 40 lat temu. Obie metody są nadal powszechnie stosowane w położnictwie, chociaż zmieniły się nieco wskazania i warunki ich stosowania. Niemal całkowicie opanowano konflikt serologiczny – częstą dawniej przyczynę zgonów noworodków.
Powstało pojęcie "ciąża wysokiego ryzyka" i sposób postępowania oparty na zasadzie: "więcej opieki dla tych, którzy jej najbardziej potrzebują". To w położnictwie wprowadzono w latach 80. referencyjny, trójstopniowy system opieki, który obecnie z powodzeniem przejmowany jest przez inne dziedziny medycyny.
Okazało się też, że celowe jest połączenie wiedzy i umiejętności prawidłowej opieki nad ciężarną i jej nie narodzonym dzieckiem oraz opieki nad noworodkiem. Powstała nowa gałąź wiedzy i praktyki medycznej: perinatologia, która łączy wspomniane wyżej zagadnienia.
Utrzymanie przy życiu noworodka, który waży mniej niż 1 kilogram, przestało być czymś nadzwyczajnym. Problemem pozostaje jednak jego prawidłowy rozwój.
W pierwszej połowie tego stulecia po odkryciach Semmelweissa wprowadzono w położnictwie i ginekologii zasady aseptyki i antyseptyki. Uratowano dzięki temu wiele istnień ludzkich. Zupełnie niedawno okazało się, że najważniejsze jest mycie rąk przez personel oraz czystość pomieszczeń szpitalnych. Swoje zrobiły coraz bardziej skuteczne antybiotyki.
Poród w połowie tego stulecia był często wzbudzany, kierowany i stymulowany. Dwadzieścia lat temu w Europie Zachodniej, a w Polsce 10 lat temu dostrzeżono, że poród może i powinien być wydarzeniem rodzinnym, przy którym obecni mogą być najbliżsi, bez zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka. Przekonaliśmy się, że ciąża to nie choroba przenoszona drogą płciową, a poród to nie operacja chirurgiczna. Masowo zaczęły powstawać Szkoły dla Rodziców, gdzie małżonkowie mogą przygotować się do macierzyństwa i ojcostwa. Obserwuje się nawrót do karmienia piersią.
Wprowadzenie do położnictwa zasad medycyny opartej na dowodach w połączeniu z dostrzeżeniem indywidualnych potrzeb matki, dziecka i rodziny spowodowało zaniechanie niektórych rutynowych przedtem praktyk i procedur okołoporodowych, np. odstąpiono od rutynowego nacinania krocza podczas porodu.
Coraz częściej stosowane jest podczas cięcia cesarskiego i porodów drogami natury znieczulenie zewnątrzoponowe.
Osiągnięcia w ginekologii w kończącym się stuleciu są również znaczące, a niektóre z nich – rzeczywiście przełomowe.
Przede wszystkim wprowadzono na powszechną skalę skuteczne sposoby wczesnego wykrywania nowotworów u kobiet, z niechlubnym wyjątkiem raka piersi. Osiągnięto zmniejszenie częstości zachorowań i zgonów. Przyczyniły się do tego postępy w leczeniu operacyjnym, radioterapii i chemioterapii.
Wprowadzono do leczenia operacyjnego w ginekologii metody mikrochirurgii i endoskopii. Laparoskopia i histeroskopia dokonały istotnego przełomu w rozpoznawaniu i leczeniu ciąży pozamacicznej, nowotworów, niepłodności małżeńskiej.
Niepłodność małżeńska pozostaje nadal poważnym problemem, pomimo ogromnego postępu wiedzy i technologii. Okazało się możliwe zapłodnienie poza organizmem matki. Techniki wspomaganego rozrodu czynią możliwym to, co niedawno wydawało się niemożliwe. Głosy rozsądku nie powstrzymają, jak się wydaje, prób klonowania człowieka. W imię "postępu" traci się z pola widzenia godność osoby ludzkiej.
Rozpowszechnienie chorób przenoszonych drogą płciową, "rewolucja seksualna" lat 60., aborcja dostępna na życzenie przez wiele lat – nie przyczyniły się do poprawy zdrowia kobiet i ich dzieci.
Dostępne są obecnie skuteczne metody planowania rodziny. Antykoncepcja doustna i wewnątrzmaciczna zapewniają dużą skuteczność, ale za cenę częstych objawów ubocznych i rzadko występujących poważniejszych powikłań. W obecnym stuleciu wprowadzono metody naturalnego planowania rodziny, nie przynoszące uszczerbku na zdrowiu, a równie skuteczne, jeżeli stosowane są przez osoby przeszkolone i zmotywowane.
W ostatnich latach uzyskaliśmy po raz pierwszy możliwość zapobiegania niektórym wadom rozwojowym poprzez stosowanie kwasu foliowego przed ciążą i na początku ciąży.
Jakie są ujemne strony nowoczesnego położnictwa i ginekologii?
1. Wysoki odsetek cięć cesarskich, nawet w małych szpitalach, zupełnie nieuzasadniony. Cięcie cesarskie bez wskazań medycznych nie powinno być wykonywane.
2. Wzniecanie i stymulacja porodów nadal zdarzają się zbyt często, dla wygody matki lub personelu medycznego.
3. Nie docenia się korzyści opieki przedciążowej.
4. Za mało uwagi zwraca się na właściwe odżywianie, zaprzestanie palenia papierosów i stany zapalne narządów płciowych u kobiet ciężarnych.
5. Za często przyjmuje się do szpitala kobiety z powikłaniami ciąży. Leczenie ambulatoryjne w wielu przypadkach jest wystarczające.
6. Jednocześnie zbyt rzadko kobiety z poważnymi powikłaniami ciąży umieszczane są w ośrodkach klinicznych, gdzie ich dzieci natychmiast po urodzeniu mają zapewnioną właściwą opiekę. Transport noworodka niepotrzebnie naraża jego zdrowie. Dziecko zagrożone powinno być wcześniej przewiezione w macicy matki.
7. Doszło, niestety, do wynaturzeń w obszarze, który umownie można określić hasłem "rodzić po ludzku". Za takie rodzenie trzeba czasem do kasy szpitala dużo zapłacić. W niektórych szpitalach zapomina się, że znieczulenie porodu może być groźne w skutkach i stąd powinno być medycznie uzasadnione.
8. Nowoczesna diagnostyka stanu płodu pozwala wykryć wady rozwojowe i choroby, których najczęściej nie potrafimy skutecznie leczyć przed urodzeniem.
9. Za mało uwagi zwraca się na psychosomatyczne aspekty powikłań położniczych i ginekologicznych.
10. Za mało ośrodków zajmuje się kompleksowo i odpowiedzialnie problemem niepłodności małżeńskiej.
11. Kobiety zbyt często bez uzasadnienia i koniecznego nadzoru są leczone preparatami hormonalnymi.
12. Potrzeby zdrowotne kobiet w bardzo młodym wieku i w wieku pomenopauzalnym nie są w wystarczającym stopniu zaspokojone.

Psychiatria – prof. dr hab. Stanisław Pużyński

W mijającym stuleciu wiedza o zaburzeniach psychicznych oraz psychiatria kliniczna przeszły głębokie przemiany, które były rezultatem wielu wydarzeń, wiązały się z wnikliwymi obserwacjami klinicznymi, rozwojem nauk podstawowych, tworzeniem hipotez i teorii o dużym znaczeniu heurystycznym. Niektóre – to dzieło przypadku (odkrycie przeciwpsychotycznego działania chloropromazyny lub przeciwdepresyjnego – imipraminy). Lista takich wydarzeń jest długa, wybór trudny, a prezentowana niżej próba określenia, które były istotnie znaczące i wywarły wpływ na rozwój dyscypliny klinicznej, jaką jest psychiatria – subiektywna i odzwierciedlająca poglądy autora.
Dwudziesty wiek zapisał się w dziejach psychiatrii nie tylko jako stulecie przemian i postępu służącego chorym. Nie można zapomnieć o wydarzeniach tragicznych, które rzucają cień na długą listę osiągnięć. W XX wieku zamordowano 170 tysięcy osób chorych psychicznie w III Rzeszy Niemieckiej lub na terenach przez nią okupowanych. W innym totalitarnym kraju (ZSRR) psychiatrię wykorzystano do izolowania osób niewygodnych z punktu widzenia politycznego, a rozmiary tego problemu wciąż nie są dokładnie znane. Do ciemnych kart historii psychiatrii XX wieku należy też zaliczyć "wdrożenie" do praktyki koncepcji eugenicznych, co doprowadziło do sterylizacji dużej liczby chorych psychicznie (III Rzesza, Szwecja, St. Zjednoczone i inne kraje).

Przełomowe osiągnięcia psychiatrii naszego stulecia w zakresie terapii to:

* Wprowadzenie pierwszych metod aktywnej terapii zaburzeń psychicznych:
- leczenie malarią kiły ośr odkowego układu nerwowego (Wagner van Jauregg, 1917, Nagroda Nobla),
- insulinoterapia (tzw. śpiączki insulinowe) (M. Sakel, 1933, 1935),
- elektrowstrząsy (U. Carletti i L. Bini, 1938).
* Wprowadzenie leków psychotropowych do terapii schizofrenii, zaburzeń afektywnych, zaburzeń lękowych:
- leki przeciwpsychotyczne (chloropromazyna – P. Deniker i J. Delay, 1952),
- leki przeciwdepresyjne (IMAO nieselektywne: J. Delay – 1952, N. Kline – 1957, imipramina: R. Kuhn – 1957),
- leki anksjolityczne (synteza benzodiazepin: Sternbach, połowa lat 30., na UJ w Krakowie, Hoffman-La Roche: diazepam, chlorodiazepoksyd – 1960-1963),
- leki normotymiczne: węglan litu (J. Cade – 1949, Hartigan – 1963, M. Schou – 1954, 1964), karbamazepina (H. Takezaki i H. Hanoaka – 1971, T. Okuma i wsp. – 1971), pochodne kwasu walproinowego (P.A. Lambert – 1966-1971).
* Wprowadzenie ukierunkowanych metod psychoterapii i rehabilitacji:
- terapia behawioralna (przesłanki i podstawy teoretyczne: Sieczenow, Pawłow, zastosowanie praktyczne: J.B. Watson – 1918, J. Wolpe, 1940-1950, B. F. Skinner – 1953), terapia grupowa (J.H. Pratt, 1905, L.C. Marsh, 1919), psychoterapia interpersonalna (M.S. Sullivan – 1953), psychoterapia rodzin (J. Bell, N. Ackerman, 1957), psychoterapia kognitywna (przesłanki i podstawy teoretyczne: Lazarus, Lewinsohn, Seligman; wdrożenie do praktyki klinicznej – A. Beck, 1976)
Za najistotniejsze osiągnięcia w zakresie XX-wiecznej diagnostyki uważam:
* Stworzenie podstaw nowoczesnej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, opracowanie koncepcji schizofrenii (E. Bleuler – 1911), psychozy maniakalno-depresyjnej (E. Kraepelin – 1896), podstaw współczesnej psychopatologii (K. Jaspers – 1913, K. Schneider – 1958), wdrażanie Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zachowania (I wersja – 1948 r., ostatnia, X – 1992 r.), rozwój systemu klasyfikacyjnego DSM (DSM I - 1968, DSM IV – 1994 r.).
* Wprowadzenie do diagnostyki klinicznej elektroencefalografii oraz metod obrazowania o.u.n. (CT, MRI, SPECT) umożliwiających rozpoznawanie schorzeń organicznych mózgu, zwłaszcza typu zanikowego.
Zmieniały się także poglądy na etiopatogenezę chorób psychicznych, prawa i miejsce chorych w społeczeństwie. Kamienie milowe stanowiły tu:
- Psychoanaliza (Z. Freud: "Psychopatologia życia codziennego", 1901, C. Jung, A. Adler, E. Fromm, K. Horney).
- Psychobiologia (A. Mayer, 1957).
- Dopaminowa koncepcja schizofrenii (A. Carlsson – 1958, 1963 r.).
- Monoaminergiczne hipotezy zaburzeń afektywnych (W.E. Bunney i J. M. Davis – 1965, J. Schildkraut – 1965, H.M. van Praag – 1963, A. Coppen – 1967).
- Ruch higieny psychicznej (C. W. Beers: "Umysł, który sam siebie odnalazł", 1908 r.).
- Open door system (T.P. Rees, Warlington Park Hospital, Anglia).
- Społeczność lecznicza (Bione, Foulkes, Main – 1940, M. Jones – 1952).
- Deklaracja Hawajska (1977) oraz Rekomendacja ONZ nr 2/83, dotycząca ochrony prawnej osób cierpiących na zaburzenia psychiczne, przymusowo umieszczanych w zakładach leczniczych.
- Ustawowe regulacje praw chorych psychicznie ("Mental Health Act", Anglia i Walia – 1959, w Polsce: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego – 1994).
Jakie są praktyczne korzyści dla chorych, wynikające z rozwoju psychiatrii? Wymienione wyżej wydarzenia, w szczególności wprowadzenie do praktyki klinicznej leków psychotropowych, warunkowały rewolucyjne zmiany w psychiatrii i pomocy udzielanej osobom chorym. Do takich zmian należy zaliczyć:
* Zmianę rokowania krótkoterminowego i długoterminowego w odniesieniu do pokaźnej części osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza z rozpoznaniem schizofrenii i chorób afektywnych oraz możliwość leczenia większości chorych w warunkach pozaszpitalnych.
* Zmianę modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej i transformację lecznictwa: od psychiatrii typu szpitalnego i detencyjnego – do psychiatrii środowiskowej.
* Wdrażanie kompleksowej terapii zaburzeń psychicznych obejmującej leczenie farmakologiczne oraz oddziaływania psychoterapeutyczne i rehabilitacyjne.
Perspektywy rozwoju psychiatrii postrzegam optymistycznie:
* W latach najbliższch postępować będzie dalsza transformacja lecznictwa psychiatrycznego w kierunku psychiatrii środowiskowej.
* Nastąpi dalszy rozwój farmakoterapii depresji, zaburzeń schizofrenicznych i lękowych, będą wprowadzane leki o ukierunkowanym działaniu na funkcję o.u.n., bardziej skuteczne i bezpieczne od obecnie stosowanych.
* Należy oczekiwać wdrożenia do praktyki klinicznej leków hamujących procesy neurodegeneracyjne oraz wprowadzenia do terapii zaburzeń otępiennych bardziej skutecznych leków prokognitywnych.

Radiologia i diagnostyka obrazowa – prof. dr hab. med. Jerzy Walecki

Radiologia jest dyscypliną kliniczną zajmującą się oceną morfologii i funkcji narządów, analizą porównawczą oraz odnoszeniem cech morfologicznych i czynnościowych do stanu klinicznego. Tradycja i nowoczesność uzupełniają się tu wzajemnie, dlatego też radiolodzy interpretują obrazy uzyskane za pomocą zarówno metod klasycznych, wykorzystywanych niemal od początku 100-letniej historii tej dziedziny, jak i nowoczesnych technik cyfrowych.
Wraz z postępem technologicznym zwiększają się jednakże wyzwania stawiane współczesnej radiologii, a dotychczasowa wiedza oraz doświadczenie muszą się rozszerzyć o nowe zastosowania technik obrazowych, takie jak badania funkcjonalne, spektroskopia MR czy też radiologia interwencyjna (terapia cewnikowa). Z pozornie spokojnej specjalności, jaką była radiologia przez ponad pół wieku, przekształciła się ona w dyscyplinę wielokierunkową, trudną, wymagającą poruszania się w obszarach innych specjalności i nauk podstawowych.
Wprowadzony przez ekspertów powołanych przez PLTR i Specjalistę Krajowego ds. Radiologii i Diagnostyki Obrazowej pięcioletni program specjalizacji obejmuje swoim zakresem wszystkie nowe i klasyczne działy radiologii, co utwierdza nas w przekonaniu, iż następne pokolenia radiologów będą odpowiednio przygotowane do tej trudnej, szybko rozwijającej się specjalności. Istnieją także realne szanse pewnego uporządkowania systemu szkolenia podyplomowego oraz, co ma szczególne znaczenie, zastąpienia krótkich, oderwanych od kompleksowej diagnostyki kursów, będących często opłatą za zdobiący ścianę certyfikat – wielomiesięcznym szkoleniem w akredytowanych jednostkach klinicznych.
Każda dziedzina medycyny ma swoje kamienie milowe, które w ocenie historycznej stanowią punkt zwrotny jej rozwoju – radiologia ma tych punktów zwrotnych bardzo wiele i każdy praktycznie jej dział przeżywa bądź przeżył rewolucję. W tym miejscu istotne wyjaśnienie: terminu "radiologia" (wykorzystanie fal elektromagnetycznych jako źródła i nośnika sygnału) używam często wymiennie z pojęciem "diagnostyka obrazowa".
Jeżeli mam odpowiedzieć na pytanie, co we współczesnej radiologii jest naprawdę ważne i co jest największym dokonaniem ostatnich lat, to bez wahania mogę stwierdzić: kompatybilność stosowanych metod, mająca dla chorego olbrzymie znaczenie, przede wszystkim dlatego, iż znacząco zwiększa skuteczność diagnostyczną.
Jak bardzo jest to ważne, wie każdy radiolog, który w swojej praktyce w ciągu kilku godzin zaczynał diagnostykę od USG, uzupełniał ją TK, a często także badaniem angiograficznym; bywało i tak, iż po angiografii (ściśle – w jej trakcie) podjąć się musiał zabiegu terapeutycznego, np. embolizacji naczynia pourazowej nerki.
Może dlatego właśnie tak konsekwentnie walczymy z niezdrową tendencją do licytacji, która metoda w diagnostyce obrazowej jest najważniejsza; ważne są wszystkie razem, czyli radiologia jako całość.
Niezwykle trudno dokonać podsumowania wszystkich nowych aplikacji w poszczególnych działach radiologii i diagnostyki obrazowej; bez wątpienia należy zacząć od ultrasonografii, która stała się uniwersalną dyscypliną kliniczną, sam zaś ultrasonograf narzędziem wielu klinicystów: kardiologów, urologów, ginekologów i innych. Techniki stosowane w ultrasonografii były (i są) odpowiedzią na zapotrzebowanie wielu dyscyplin. O tym, jak bardzo są one dziś zróżnicowane, świadczyć może fakt coraz szerzej stosowanej ultrasonografii endoskopowej, w tym np. śródnaczyniowej, śródoskrzelowej, dynamicznie rozwijającej się podczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (np. kodowanej kolorem), technik 3D stosowanych w nowych aparatach usg oraz wielu innych spektakularnych metod, przewyższających często czułością drogie i żmudne techniki radiologiczne.
Chcąc zasygnalizować jedynie tendencje w poszczególnych działach diagnostyki obrazowej, czytelnika zainteresowanego możliwościami diagnostycznymi USG odsyłam do nowych podręczników (autorstwa prof. prof. A. Marcińskiego, W. Jakubowskiego, A. Styczyńskiego) oraz innych monografii i przekładów; zalecam także lekturę "Polskiego Przeglądu Radiologicznego", w którym znaleźć można liczne publikacje z zakresu radiologii (w tym bardzo dużo publikacji z zakresu USG).
Od wprowadzenia przez Hounsfielda tomografii komputerowej minęło blisko 30 lat. Postęp, jaki dokonał się w obrazowaniu TK, jest olbrzymi – wiedzą o tym radiolodzy i klinicyści, którzy mogą otrzymywać obecnie trójwymiarowe obrazy poszczególnych narządów ciała, naczyń, a także korzystać z programów dynamicznych TK, pozwalających na ocenę perfuzji w poszczególnych narządach. Tomografia komputerowa stała się jednym z ważniejszych działów współczesnej radiologii i w wielu grupach patologii wyeliminowała w znacznym stopniu klasyczne techniki radiologiczne. Dzięki cyfrowej rekonstrukcji obrazu radiologia konwencjonalna staje się powoli (bariery ekonomiczne) nowoczesną technologicznie metodą, w której obraz może być archiwizowany w odpowiednio pojemnym dysku, przesyłany (siecią) na różną odległość (teleradiologia) oraz poddawany obróbce (powiększenie, filtracja, subtrakcja itd.). Systemy elektroniczne w różny sposób poprawiają czułość konwencjonalnej radiografii – doskonałym tego przykładem jest system AMBER, w którym odpowiednie sterowanie kV i mAs oraz ruch lampy pozwalają uzyskać wysokiej jakości zdjęcia, przydatne szczególnie w diagnostyce zmian śródmiąższowych i śródpiersia.
Cyfrowa rekonstrukcja obrazu staje się niejako wspólnym mianownikiem dla większości metod współczesnej diagnostyki obrazowej – czym nowsza metoda, tym bardziej rozbudowane są systemy rekonstrukcji obrazu i lepsza jego jakość.
Metodą stanowiącą obok TK przełom w diagnostyce obrazowej jest tomografia rezonansu magnetycznego. Pierwsze próby różnicowania tkanek patologicznych i prawidłowych oraz pierwsze liczące się publikacje przedstawił Damadian w latach siedemdziesiątych. Od tego okresu możliwości MR uległy tak znacznemu rozszerzeniu, że bez przesady można uznać tę metodę za uniwersalną technikę diagnostyczną, pozwalającą na obrazowanie wszystkich narządów oraz ocenę ich funkcji. Wprowadzenie szybkich akwizycji obrazu (obrazowanie echoplanarne), dynamiczny rozwój spektroskopii MR, postęp w zakresie technik cine – to spektakularne i bardzo klinicznie użyteczne nowe działy obrazowania MR.
Oczywiście, technologia nie zastąpi wiedzy i doświadczenia lekarza, mamy tego pełną świadomość i dlatego w nowe stulecie radiologii wkraczamy z głębokim przekonaniem, iż sukces tej specjalności i jej kliniczna przydatność w znacznym stopniu zależą od edukacji młodych lekarzy rozpoczynających specjalizację.
Pięcioletni program specjalizacji z zakresu radiologii obejmuje, o czym wspominałem, wszystkie jej działy, zakłada ponadto dość precyzyjny system premiowania specjalizujących się za aktywny udział w szkoleniach, sympozjach, zjazdach oraz odpowiednią punktację za liczbę publikacji. W programie specjalizacji na każdy z ważnych działów radiologii, tj radiologię klasyczną z angiografią, USG, TK, MR, przeznaczony jest okres około roku. Przy założeniu intensywnego trybu pracy w specjalistycznych klinikach młodzi lekarze będą w tym okresie mieli szansę gruntownego zapoznania się z podstawami poszczególnych działów radiologii i odpowiedniego wykorzystania jej zdobyczy technologicznych.

Urologia – prof. dr hab. Andrzej Borówka

Urologia jest chirurgiczną dyscypliną kliniczną, która obejmuje diagnostykę i profilaktykę oraz leczenie zabiegowe i farmakologiczne chorób i wad narządów układu moczowego u obu płci w każdym wieku oraz męskich narządów płciowych.
Początki współczesnej urologii przypadają na pierwszą połowę XIX stulecia. Podstawy naukowe rozwoju chirurgii urologicznej w Europie stworzył Felix Guyon. Ten wybitny lekarz zorganizował w Paryżu w 1896 roku pierwszą na świecie klinikę urologiczną. W tym samym roku powstało Francuskie Towarzystwo Urologiczne (Association Francaise d`Urologie). Twórcą pierwszego oddziału urologii był Polak Teofil Wdowikowski. Oddział Wdowikowskiego powstał w Odessie w 1863 r.
W 1900 r. na 13. Międzynarodowym Kongresie Chirurgów utworzono sekcję urologiczną i tym samym uznano urologię za specjalność samodzielną. Pierwszy oddział urologii na ziemiach polskich powstał w Szpitalu Św. Ducha w Warszawie w 1905 r. Polskie Towarzystwo Urologiczne utworzono natomiast w 1949 roku. Obecnie mamy w naszym kraju ponad 110 oddziałów urologii, a liczbę specjalistów urologów ocenia się na ponad 400. Polskie Towarzystwo Urologiczne liczy 1000 członków.
Bieżące stulecie jest okresem rzeczywistego rozwoju urologii na świecie, w Europie i w Polsce. Niezwykle trudno wymienić wszystkie osiągnięcia, którym zawdzięczamy, że współczesna urologia jest dyscypliną na wskroś nowoczesną. Rozwój urologii jest bowiem nie tylko wynikiem osiągnięć samych urologów, ale także pochodną rozwoju nauk podstawowych i innych dziedzin medycyny klinicznej oraz postępu techniki medycznej.
Ogromny wpływ na postęp urologii wywiera rozwój metod diagnostyki obrazowej. Rozwój chirurgii urologicznej jest w dużej mierze wynikiem postępu anestezjologii. Urologia współczesna obejmuje dziś precyzyjne, minimalnie inwazyjne metody leczenia zabiegowego oraz agresywne, rozległe operacje, wykonywane głównie z powodu nowotworów nerki, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, a także skuteczne sposoby leczenia farmakologicznego.
Przedstawienie osiągnięć, dzięki którym współczesna urologia jawi się nad wyraz atrakcyjnie, wymaga pominięcia całego szeregu ważnych dokonań. Ograniczę się zatem jedynie do zdobyczy najważniejszych, stanowiących kamienie milowe znaczące rozwój tej dyscypliny.
Jedną z dziedzin, które decydują o obecnym wizerunku urologii, jest endourologia, obejmująca wszelkie endoskopowe zabiegi diagnostyczne i lecznicze wykonywane w obrębie dolnych i górnych dróg moczowych. Podstawą jej rozwoju było skonstruowanie cystoskopu przez Maksymiliana Nitzego, asystenta drezdeńskiej kliniki ginekologii w 1877 roku. McCarthy (USA) wprowadził w 1935 roku przezcewkową elektroresekcję gruczołu krokowego (TURP). TURP, dzięki dużej skuteczności i znacznie mniejszej inwazyjności niż w przypadku klasycznego leczenia operacyjnego, jest obecnie zasadniczą metodą chirurgicznego leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH), uznawaną powszechnie za "złoty standard". Stosuje się ją, w udoskonalonej formie, u ogromnej większości (w Polsce u 70-90 proc.) chorych, wymagających leczenia chirurgicznego z powodu BPH. W ostatnim dziesięcioleciu popularność zdobywają inne sposoby przezcewkowego niszczenia gruczolaka stercza (np. ablacja lub koagulacja laserowa, oddziaływanie termiczne pola elektromagnetycznego na stercz). Są one wprawdzie mniej inwazyjne od TURP, ale ich skuteczność jest mniejsza.
W ostatnich 20 latach nastąpiły zasadnicze zmiany w leczeniu zabiegowym kamicy górnych dróg moczowych. Jedną z nich było wprowadzenie przez Fernstroema i Johanssona (Szwecja) w 1976 roku przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL), polegającej na usuwaniu pod kontrolą wzroku kamieni z nerki przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia. Inną – opracowanie przez Pereza Castro Elendta (Hiszpania) w 1980 roku techniki przezcewkowego dostępu do moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki, umożliwiające m.in. usuwanie kamieni z moczowodu pod kontrolą endoskopii (URSL).
Do autentycznego przewrotu doprowadziło skonstruowanie w latach 1972-1980 przez zespół urologów i techników pracujących pod kierunkiem Christiana Chaussy (RFN) urządzenia do kruszenia kamieni moczowych falami uderzeniowymi wyzwalanymi poza ustrojem chorego (ESWL). Drobne fragmenty kamienia są po jego skruszeniu wydalane przez chorego z moczem. ESWL, PCNL i URSL to metody wzajemnie się uzupełniające, przy czym dominującą wśród nich jest ESWL. Upowszechnienie tych metod wyeliminowało niemal zupełnie potrzebę operacyjnego usuwania kamieni z nerki lub moczowodu.
ESWL i endourologiczne metody leczenia kamicy moczowej wprowadzono w Polsce w drugiej połowie lat 80. Obecnie są one stosowane powszechnie w rozwiniętych ośrodkach urologii w naszym kraju.
Szczególną gałęzią endourologii jest chirurgia laparoskopowa. Operacje laparoskopowe wprowadzono do urologii w drugiej połowie lat 80. Ich zastosowanie w naszej dziedzinie jest jeszcze dość ograniczone, jednak stale się zwiększa. W Polsce jest kilka ośrodków urologicznych (m.in. Bydgoszcz, Zabrze, Łódź, Warszawa, Siedlce), w których chirurgia laparoskopowa jest stosowana powszechnie.
Zasadniczym sposobem inwazyjnego leczenia raka pęcherza moczowego jest radykalne wycięcie pęcherza. Tak agresywne leczenie chirurgiczne stwarza konieczność pozapęcherzowego odprowadzenia moczu. Do niedawna niemal jedyną możliwością w tym względzie było wytworzenie zewnętrznej przetoki moczowej, zaopatrzonej zbiornikiem mocowanym na brzuchu. W latach 80., dzięki udoskonaleniu przez urologów technik chirurgicznych, wprowadzono wiele oryginalnych sposobów wytwarzania jelitowych zbiorników na mocz, zastępujących usunięty pęcherz. Powierzchownego raka pęcherza moczowego (raka nie naciekającego błony mięśniowej pęcherza) leczy się metodą elektroresekcji przezcewkowej. Nowotwór ten wykazuje jednak skłonność do nawrotów, charakteryzujących się nierzadko większą złośliwością i stopniem zaawansowania od nowotworu pierwotnego. Przed 30 laty opracowano zasady chemioterapii miejscowej (podawanie chemioterapeutyku do pęcherza przez cewkę), mającej na celu zmniejszenie częstości występowania wznowy powierzchownego raka pęcherza. Morales (USA) wprowadził w drugiej połowie lat 70. zupełnie nową, dotychczas najskuteczniejszą metodę zapobiegania wznowom raka pęcherza, polegającą na dopęcherzowym podawaniu szczepionki BCG.
Podstawy współczesnego leczenia zachowawczego raka stercza (nowotwór ten pod względem częstości występowania ustępuje jedynie rakowi płuca i rakowi żołądka) stworzyli Huggins i Hodges (USA) udowodniając, że rozwój tego nowotworu stymulują androgeny. To odkrycie było podstawą przyznania Hodgesowi Nagrody Nobla w 1941 roku. Hormonoterapia raka stercza, polegająca na wyeliminowaniu wpływu androgenów na stercz, ma zastosowanie u chorych, u których rak wykracza poza granice gruczołu krokowego (znaczne zaawansowanie miejscowe lub/i przerzuty odległe – zwykle do kości). Od drugiej połowy lat 80. nastąpił zasadniczy postęp w rozpoznawaniu wczesnych postaci raka stercza. Jest on głównie wynikiem odkrycia swoistego antygenu sterczowego (PSA), będącego znacznikiem biologicznym o dużej czułości i swoistości w stosunku do raka gruczołu krokowego.
PSA nie jest wprawdzie znacznikiem swoistym dla raka stercza, niemniej podwyższenie stężenia tego antygenu w surowicy jest sygnałem do przeprowadzenia szczegółowych badań mających na celu wykrycie raka również u chorych, u których stercz wydaje się nie zmieniony. Jeśli rak jest ograniczony do stercza, istnieje możliwość leczenia radykalnego – chirurgicznego lub radioterapii. Radykalne wycięcie stercza jest wprawdzie postępowaniem bardzo agresywnym, jednak najbardziej skutecznym. W Polsce wykonuje się coraz więcej tego rodzaju operacji. W 1998 roku poddano jej ponad 600 chorych (rocznie rozpoznaje się raka stercza u około 3 tys. mężczyzn, przy czym – mimo postępu w jego rozpoznawaniu – zaawansowanie nowotworu u większości z nich wyłącza możliwość leczenia radykalnego).
Jednym ze spektakularnych osiągnięć chirurgii urologicznej ostatnich lat jest radykalne laparoskopowe wycięcie stercza. Pionierami tej operacji są urolodzy francuscy: Vallancien i Abbou. Mimo postępu leczenia raka stercza, trzeba przyznać, że metody stosowane obecnie są dalekie od doskonałości. Obiecujące perspektywy w tym względzie stwarzają badania nad zupełnie odmiennymi sposobami leczenia, np. nad terapią genową.
Istotną zdobyczą urologii jest poznanie czynności dolnych dróg moczowych. Stało się ono możliwe dzięki wprowadzeniu badań urodynamicznych do standardowej diagnostyki urologicznej. Dokładne pomiary ciśnień w pęcherzu i w cewce oraz elektromiografia pozwalają na rozpoznanie ciężkich i subtelnych zaburzeń funkcji mięśnia wypieracza pęcherza oraz aparatu zwieraczowego cewki. Rozwój diagnostyki urodynamicznej oraz postęp w dziedzinie neurofarmakologii stworzyły podstawy do racjonalnego leczenia dysfunkcji dolnych dróg moczowych, będących u wielu chorych powodem uciążliwych dolegliwości.
Nie można pominąć zasadniczego przełomu w farmakologicznym leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Istotą postępu jest w tym przypadku wprowadzenie leków blokujących receptory alfa-1 adrenergiczne, zawiadujące czynnością skurczową mięśni gładkich zrębu gruczołu krokowego. Ich skurcz stanowi element dynamiczny przeszkody podpęcherzowej (elementem statycznym jest uciśnięcie sterczowego odcinka cewki przez powiększony gruczoł krokowy). Stosowanie adrenolityków działających wybiórczo na receptory alfa-1 adrenergiczne (m.in. doksazosyny, tamsulosyny, terazosyny, alfuzosyny) przyczynia się nie tylko do zmniejszenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, ale także do poprawy przepływu moczu przez cewkę. Innym, ważnym kierunkiem leczenia farmakologicznego chorych na BPH jest wprowadzenie finasterydu – leku, który hamuje przekształcenie testosteronu w jego biologicznie aktywną pochodną – dwuhydrotestosteron. Stosowanie finasterydu przyczynia się do ograniczenia stymulacji androgenowej frakcji gruczołowej stercza i tym samym prowadzi do zmniejszenia gruczołu krokowego dotkniętego rozrostem łagodnym, poprawy warunków mikcji i zmniejszenia dolegliwości spowodowanych przez BPH.
Wynikiem postępu farmakologii jest wprowadzenie zupełnie nowej metody leczenia zaburzeń wzwodu prącia. Polega ona na stosowaniu sildenafilu. Lek ten ułatwia i podtrzymuje rozkurcz mięśni gładkich ciał jamistych prącia i tym samym przyczynia się do zwiększenia napływu krwi tętniczej do zatok ciał jamistych prącia, warunkującego wystąpienie wzwodu. Wprowadzenie sildenafilu wybitnie poprawiło wyniki leczenia "dysfunkcji erekcyjnej", zaburzenia występującego znacznie częściej niż sądzono do niedawna, oraz znacznie ograniczyło potrzebę stosowania innych, bardziej inwazyjnych i mniej bezpiecznych metod leczenia.
W krótkim przeglądzie nie sposób przedstawić wszystkich, powstałych w bieżącym stuleciu osiągnięć, które ukształtowały współczesne oblicze urologii.
Rozwój urologii, będącej tylko jedną z dziedzin nauk medycznych, trwa nieprzerwanie. Najłatwiej jednak dostrzec osiągnięcia najnowsze. Doceniając ich wagę, nie można zapominać o historycznym tle i podstawach stworzonych przez wybitnych lekarzy, którzy pioniersko torowali drogę do odkryć współczesnych.
Koniec 20. stulecia, którego doświadczymy za rok, jest okazją do podsumowań przeszłości i planów na przyszłość. Miejmy jednak świadomość, że przełom wieków jest cezurą ciągłości wydarzeń, które wydają się następować w coraz większym tempie. Nie można zaprzeczyć, że suma wiedzy i dokonań w drugim 50-leciu naszego wieku przewyższa osiągnięcia jego pierwszej połowy. Jeśli rozwój podlega stałemu przyspieszeniu, można się spodziewać, że koniec następnego stulecia przyniesie osiągnięcia, których teraz nie sposób przewidzieć.
Zasadniczym kierunkiem rozwoju współczesnej urologii jest dążenie do ograniczenia inwazyjności leczenia zabiegowego i poprawy jego skuteczności. Dążenie to staje się rzeczywistością. Może za 100 lat urologia straci charakter dyscypliny chirurgicznej?

Alergologia – prof. dr hab. Edward Zawisza

Największym osiągnięciem w dziedzinie alergologii klinicznej było wykrycie w latach 60. struktury reagin atopowych. Ustalenie, że należą one do klasy IgE, miało przełomowe znaczenie dla diagnostyki i terapii chorób alergicznych.
Wiele schorzeń, takich jak astma oskrzelowa, nieżyty górnych dróg oddechowych oraz chorób alergicznych skóry, które są wywoływane przez czynniki środowiskowe (pyłki, roztocza, pleśnie), może być już obecnie dokładnie diagnozowanych.
W najbliższych latach przewiduję rozwój alergologii jako specjalności lekarskiej. Myślę, że w ciągu dwóch, trzech lat poprzez wprowadzenie nowych leków całkowicie uda się wyeliminować alergię z grupy tzw. chorób nieuleczalnych.


Audiologia i foniatria – prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński

Najważniejszymi osiągnięciami w leczeniu schorzeń uszu, których następstwem był różnego rodzaju niedosłuch lub całkowita głuchota, stały się:
a) zastosowanie do leczenia operacyjnego w otochirurgii mikroskopu operacyjnego, co warunkowało bezpieczne wykonanie wielu zabiegów w obrębie ucha środkowego i wewnętrznego,
b) zastosowanie osłony antybiotykowej w okresie pooperacyjnym, co warunkowało uniknięcie lub zdecydowane ograniczenie powikłań spowodowanych infekcjami i w konsekwencji całkowitej utraty słuchu,
c) wykorzystanie, w "zastąpieniu" uszkodzonych struktur biologicznych, takich jak ucho wewnętrzne czy nerw słuchowy, osiągnięć technicznych, jakimi są implanty ślimakowe czy implanty wszczepiane do pnia mózgu, umożliwiające wprowadzenie lub powrót pacjenta całkowicie niesłyszącego do świata dźwięków.
Dużym osiągnięciem było też wprowadzenie do diagnostyki słuchu nieinwazyjnych, obiektywnych metod elektrofizjologicznych, opartych na rejestracji potencjałów wywołanych z pnia mózgu oraz rejestracji emisji otoakustycznych.
Ważnym, o masowym zasięgu osiągnięciem, mającym znaczenie dla uzyskania socjalnie wydolnego słuchu, było zastosowanie kolejnych, coraz bardziej zaawansowanych technicznie, generacji aparatów słuchowych.
Praktyczne korzyści płynące z szerokiego wykonywania bezpiecznych zabiegów otochirurgicznych pozwalają na:
a) uzyskiwanie wysokiego odsetka zadowalających wyników poprawy słuchu (w wybranych jednostkach chorobowych, takich jak otoskleroza – do 98 proc.),
b) ograniczenie do minimum powikłań wewnątrzskroniowych czy wewnątrzczaszkowych, które zagrażają zdrowiu i życiu pacjenta.
Praktyczne możliwości zastosowania implantów ślimakowych czy wszczepianych do pnia mózgu pozwoliły na leczenie całkowitej głuchoty wrodzonej lub nabytej. Zastosowanie najnowszych metod obiektywnej, nieinwazyjnej oceny słuchu pozwala na wykrycie wielu uszkodzeń już w pierwszych godzinach życia noworodka. W praktyce oznacza to wdrożenie właściwego postępowania terapeutycznego już w pierwszych miesiącach (aparatowanie plus rehabilitacja) lub w pierwszych dwóch latach życia (wszczepienie implantu plus rehabilitacja).
Zastosowanie coraz lepszych aparatów słuchowych ma ogromny wpływ w masowym wspomaganiu różnych ubytków słuchu, zwłaszcza w coraz bardziej starzejącym się społeczeństwie.
Najbliższe lata będą się wiązały z:
a) doskonaleniem urządzeń technicznych, wykorzystywanych we wspieraniu niedosłuchu,
b) kontynuacją prac eksperymentalnych, których celem będzie wykorzystanie i przeszczepienie uszkodzonych komórek zmysłowych, warunkujących przywrócenie słuchu biologicznego,
c) przeprowadzaniem na szeroką skalę działań profilaktycznych na podstawie masowych badań przesiewowych, co warunkuje wczesne wykrywanie różnych uszkodzeń słuchu i bardziej efektywne ich leczenie zachowawcze czy operacyjne.
Należy się też spodziewać większego postępu, który będzie wymuszany społecznym zasięgiem problemu związanego z zaburzeniami słuchu; co trzeci statystyczny Polak ma problemy ze słuchem, a co ważniejsze i bardziej groźne – także co szóste dziecko pomiędzy 6. a 18. rokiem życia.


Chirurgia klatki piersiowej – prof. dr hab. med. Tadeusz Orłowski

W pierwszej połowie XX wieku chirurgia klatki piersiowej praktycznie nie istniała. Związane to było ze specyfiką funkcjonowania narządów klatki piersiowej, które pracują w innym ciśnieniu aniżeli otaczające człowieka ciśnienie atmosferyczne. Dlatego też – do czasu wprowadzenia intubacji dotchawiczej – próby otwarcia klatki piersiowej kończyły się niepowodzeniem. Za przełomowe zatem w tej dziedzinie chirurgii należy uznać prace dotyczące śródoperacyjnego wyrównania ciśnień pomiędzy jamą klatki piersiowej i otoczeniem. Opracowanie tych metod doprowadziło do burzliwego rozwoju chirurgii klatki piersiowej, tzn. chirurgii płuc, przełyku, a potem chirurgii serca.
W latach 60. rozwinęła się chirurgia tchawicy, a od połowy lat 80. odnotowuje się sukcesy w transplantacji płuc.
W wielu chorobach nowotworowych klatki piersiowej leczenie chirurgiczne jest jedyną i najskuteczniejszą metodą leczenia. Nie ulega wątpliwości, że pomimo olbrzymiego postępu, jaki dokonuje się w onkologii, coraz nowsze leki przeciwnowotworowe poprawiają efekty leczenia, jednakże nie są w stanie zastąpić leczenia chirurgicznego. Wielkie nadzieje wiąże się z genetycznymi metodami leczenia nowotworów, ale należy przypuszczać, że jeszcze przez wiele lat nie pozwolą one na opanowanie najgroźniejszych chorób nowotworowych, a wśród nich raka płuca, z powodu którego umiera obecnie najwięcej Polaków chorych na nowotwory.
Wraz ze starzeniem się społeczeństwa przybywa chorób płuc, a zatem transplantacje będę niewątpliwie odgrywały większą rolę aniżeli w chwili obecnej. Nie ulega wątpliwości, że postęp immunologii pozwoli na bardziej efektywne przeszczepianie narządów, w tym płuc.

Chirurgia naczyniowa – prof. dr hab. med. Wojciech Noszczyk

Istotę postępu, jaki medycyna osiągnęła poprzez transplantologię oraz wynikające z tego korzyści, najtrafniej określił Jan Paweł II, który powiedział do uczestników I Międzynarodowego Kongresu Transplantologów w 1991 roku: Spośród wielu niezwykłych zdobyczy współczesnej medycyny postęp w dziedzinie immunologii i technik chirurgicznych uczynił możliwym postępowanie lecznicze, polegające na przeszczepianiu tkanek i narządów. Jest to dla nas niewątpliwie powodem do radości, że wielu chorych, którzy dotychczas mogli spodziewać się jedynie rychłej śmierci lub w najlepszym przypadku, ograniczonego wieloma cierpieniami istnienia, może obecnie odzyskać w mniejszym lub większym stopniu zdrowie, dzięki zastąpieniu chorych narządów narządami zdrowymi, pobranymi od innych ludzi. Powinniśmy radować się zatem, że medycyna w służbie życiu ludzkiemu odnalazła w przeszczepianiu narządów nowy sposób służenia rodzinie człowieczej, sposób przywracający i chroniący fundamentalne dobro każdego człowieka.
Zasadniczą istotą postępu osiągniętego za pomocą wideochirurgii jest mało- lub miniinwazyjny dostęp do narządów wewnętrznych, z eliminacją rozległej traumatyzującej rany operacyjnej, ograniczenie rozległego preparowania tkanek i operowanie w wielokrotnym powiększeniu. Wszystko to pozwala na znaczące zmniejszenie urazu okołooperacyjnego, szybsze uruchamianie chorych i znacznie krótszy okres hospitalizacji. Wyniki estetyczne operacji są bardzo dobre (brak rozległych blizn), a wyniki odległe porównywalne z wynikami operacji konwencjonalnych. Do zalet małoinwazyjnych metod należy zaliczyć również możliwość wykonywania zabiegów u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym oraz u pacjentów w wieku podeszłym.
Ostatnie dziesięciolecie XX wieku uważa się za okres przejściowy między chirurgią tradycyjną klasyczną a chirurgią przyszłości. W dalszym ciągu wykonywane są rozległe, wielogodzinne operacje przełyku, krwawe operacje na aorcie i wielkich tętnicach, kilkuetapowe operacje jelita grubego, a jednocześnie z powodzeniem czynione są próby przeprowadzania tych operacji metodami małoinwazyjnymi. O ile postęp w chirurgii klasycznej następuje powoli, o tyle w chirurgii małoinwazyjnej lub nawet miniinwazyjnej obecna dekada jest okresem gwałtownego rozwoju, a zakres operacji konwencjonalnych ulega stałemu zawężaniu.
Wszystko wskazuje na to, że w najbliższych latach należy się spodziewać rozwoju wideochirurgii w postaci nowych specjalności zabiegowych i chirurgii wirtualnej, rozumianej jako wykorzystanie "sztucznej rzeczywistości", czyli obrazu tworzonego przez komputer, zastępującego bezpośredni widok pola operacyjnego, i telechirurgii, czyli wymiany na odległość informacji medycznej, w tym głosu, obrazu, danych medycznych lub poleceń dla "robota chirurgicznego". Będziemy obserwować wytwarzanie robotów, które nie tylko mogą zastępować narzędzia chirurgiczne, ale zdolne są także do wykonywania różnorodnych zadań wewnątrz ciała ludzkiego. Szybko będzie się rozwijać transplantologia i inżynieria tkankowa, pozwalająca wytwarzać niektóre tkanki i narządy. Olbrzymią rolę w rozwoju chirurgii odgrywać będzie prawdopodobnie biologia molekularna. Wydaje się, że w przyszłości z klasycznej chirurgii pozostaną tylko, stale udoskonalane, chirurgia onkologiczna oraz chirurgia urazowa, rekonstrukcyjna i plastyczna.
Rzeczywistość wirtualna może też znaleźć zastosowanie w szkoleniu i w diagnostyce oraz przy operacjach wykonywanych zdalnie za pomocą robotów, np. w warunkach klęsk żywiołowych lub w astronautyce. W przyszłości jej rozwój prawdopodobnie spowoduje, że wykorzystanie robota będzie tańsze niż zatrudnienie całego zespołu operacyjnego, a dokładność maszyny wielokrotnie przewyższy sprawność najzdolniejszych operatorów.

Chirurgia onkologiczna – prof. dr hab. med. Marek Nowacki

Wdziedzinie chirurgii nowotworów największe znaczenie ma osiąganie coraz lepszych rezultatów w metodach leczenia skojarzonego. Leczenie chirurgiczne osiągnęło chyba kres możliwości technicznych.
Doświadczenia wskazują, że dzięki wprowadzeniu np. radioterapii przedoperacyjnej uzyskuje się nie tylko zmniejszenie liczby nawrotów choroby nowotworowej, ale także, co udowodniono w badaniach randomizowanych, radioterapia wyraźnie poprawia odległe wyniki leczenia. Ponieważ zapadalność na nowotwory jest u nas duża, należy ten fakt uznać za bardzo istotny dla chirurgii nowotworów.
Istnieje program leczenia chorych, pierwotnie nieoperacyjnych, z nowotworem odbytnicy. Już dzisiaj jesteśmy w stanie udowodnić, że 50 proc. chorych z miejscowym zaawansowaniem choroby osiągnie duże korzyści z zastosowania chemio- i radioterapii, przed kolejną interwencją chirurgiczną. Możemy też udowodnić, że około 10 proc. spośród tych chorych nie ma ani jednej żywej komórki nowotworowej w guzie, który był nieresekcyjny. To właśnie są praktyczne korzyści płynące z rozwoju skojarzonych metod leczenia. Reasumując: osiągnęliśmy znaczną poprawę wyników leczenia, ograniczenie liczby nawrotów o 50 proc., i wzrost trwałych wyleczeń o 10 proc.
W najbliższych latach należy się spodziewać znacznego postępu w leczeniu chorób nowotworowych. Moim zdaniem, będzie on następował lawinowo, niemal na zasadzie reakcji łańcuchowej. Nadzieje takie daje rozszyfrowanie budowy genetycznej ludzkiego chromosomu. Odkrycie to jest pozornie odległe od chirurgii, ale nowe informacje są wykorzystywane w planowaniu leczenia skojarzonego. Być może niektóre agresywne, okaleczające i powodujące liczne objawy uboczne metody leczenia zostaną zastąpione metodami molekularnymi, terapią genową. Ale nie wolno zapominać, że "szybko" w onkologii oznacza lata. Od wynalezienia czy pomysłu na nową metodę do wdrożenia zweryfikowanego klinicznie sposobu leczenia musi upłynąć kilka lat. Sądzę jednak, że na potwierdzenie skuteczności nowych metod nie będziemy czekać 8-10 lat, ale raczej 4-5.
Praktycznym wymiarem postępu w leczeniu chorób nowotworowych jest to, że pacjenci żyją dłużej i mniej cierpią. Podobne sukcesy terapeutyczne można odnotować w leczeniu mięsaków tkanek miękkich, zwłaszcza u pacjentów młodocianych, u których osiągnięto znaczny przyrost liczby całkowitych wyleczeń oraz zmniejszono procent kalectwa. To samo dotyczy nowotworów głowy i szyi oraz jajnika, jądra i czerniaka skóry.
Coraz bliżsi jesteśmy, przynajmniej w odniesieniu do kilku nowotworów, dokładnego określenia, który nowotwór i u jakiego chorego będzie odpowiadał na leczenie określoną metodą. Dzięki temu możemy eliminować zbędne leczenie wyniszczające organizm pacjenta – nie wiedząc, czy przyniesie ono pozytywne rezultaty terapeutyczne. Taką wiedzę posiadamy w stosunku do leczenia nowotworów jajnika, gruczołu krokowego i jelita grubego.
Dotychczas nie było metod określających skuteczność proponowanego leczenia. Dzisiaj je już znamy i to jest ogromny sukces. Być może będziemy leczyli mniej chorych, ale będzie to leczenie skuteczne, oszczędzające choremu cierpienia i dające większe szanse na całkowite wyleczenie.
Nie sądzę, aby najbliższe lata przyniosły wynalezienie jednej skutecznej metody (np. szczepionki) przeciw chorobom nowotworowym. Wydaje mi się, że skutecznych metod leczenia nowotworów będzie wiele, bo różna jest etiologia ich powstawania. W niektórych schorzeniach wielkie nadzieje można wiązać z terapią genową, w innych z immunoterapią, a w jeszcze innych – z terapią skojarzoną.

Diabetologia – prof. dr hab. med. Jan Tatoń

Cukrzyca jest chorobą cywilizacyjną, a ze względu na masowość występowania – społeczną. W 1922 r., kiedy wprowadzono do lecznictwa insulinę, znikła groza cukrzycy jako choroby powodującej szybką śmierć. Ludzie chorzy na cukrzycę żyją teraz dłużej. Zmiana ta spowodowała stałe zwiększanie się puli allelów cukrzycowych we współczesnych społeczeństwach oraz rozpowszechnienie przewlekłych powikłań cukrzycy.
Skojarzone działanie czynników populacyjno-genetycznych, demograficznych i cywilizacyjnych wywołuje epidemię cukrzycy. Ten charakter choroby będzie widoczny i w dalszej perspektywie, aż do momentu uzyskania pełnej wiedzy o pierwotnych przyczynach powstawania cukrzycy, która będzie przydatna do celów pierwotnej prewencji. Obecnie powinien być upowszechniany model prozdrowotnego stylu życia, trzeba też prowadzić akcje wczesnego rozpoznawania predyspozycji do cukrzycy i cukrzycy utajonej.
10-letnia już działalność międzynarodowego ruchu naukowego i społecznego, wdrażająca cele walki z cukrzycą w Europie (sformułowane w 1989 r. w St. Vincent we Włoszech oraz w rezolucji ze Stambułu – 1999 r.), dowodzi efektywności zintegrowanych wysiłków.
Na konferencji w Stambule (9-12 października br.) diabetolodzy, przedstawiciele rządów 42 krajów europejskich, reprezentacje chorych i instytucji opieki diabetologicznej uchwalili rezolucję, w której stwierdzono m.in.:
* Osoby z cukrzycą muszą mieć zagwarantowane wypełnianie podstawowych praw człowieka w celu pełnego uczestnictwa w społeczeństwie.
* Medyczne i społeczne potrzeby chorych na cukrzycę powinny być zaspokajane zarówno przy pomocy ludzkiej wiedzy i umiejętności, jak i środków materialnych.
* Oparte na dowodach postępy wiedzy z ostatniej dekady powinny się stać normami w leczeniu cukrzycy na następną dekadę.
* Osoby z cukrzycą uznaje się za partnerów w terapii; powinny one mieć pełny dostęp do informacji dotyczącej ich stanu.
* Wszyscy powinni mieć wolny dostęp do nowoczesnych systemów informatycznych, dzięki którym wciąż poprawia się jakość opieki.
* Należy ustalać osobiste, lokalne, regionalne i krajowe cele odnoszące się do stopniowej eliminacji problemów złego stanu zdrowia oraz do przedłużania życia.
* Tworzy się rzeczywistą współpracę osób świadczących opiekę, uczonych, polityków zdrowia, organizatorów, przedstawicieli przemysłu i osób z cukrzycą w celu identyfikacji i przezwyciężania problemów oraz formułowania programów i monitorowania ich realizacji.
* Należy udzielić jak największego możliwego wsparcia dla podstawowych i stosowanych badań, mających na celu prewencję cukrzycy i jej powikłań.
W ostatnich latach szczególnie widoczny jest rozwój nowych technologii; należy tu wymienić:
- nowe metody oceny obecności i nasilenia autoimmunologicznego procesu destrukcji komórek beta (in litis),
- szersze zastosowanie NMP i pozytronowej tomografii emisyjnej do badań metabolizmu u ludzi in vivo,
- wytworzenie sensora glukozy, zdolnego do automatycznego kierowania infuzją insuliny we wszczepialnych, zminiaturyzowanych pompach insulinowych – konieczne są dalsze prace kliniczne,
- szersze badania biochemii metabolizmu naczyń, serca, mózgu i nerwów in vivo w celu prewencji uszkodzeń narządowych,
- rozwój technik badania struktury i funkcji genów,
- rozwój telemedyczny w opiece diabetologicznej; tu np. możność przekazywania fotografii siatkówki i danych o chorych na cukrzycę do ośrodków specjalistycznych do oceny i zwrotnego opiniowania i konsultacji,
- szerokie wprowadzenie metod informatycznych do badań cukrzycy, do opieki diabetologicznej, do systemu oceny jakości uzyskiwanych wyników,
- nieantygenowe, homologiczne preparaty insuliny, intensyfikacja insulinoterapii,
- sucha chemia w monitorowaniu glikemii, glukozurii i ketonurii w domu,
- dalszy rozwój inżynierii komórkowej, mającej na celu wytworzenie populacji nowych komórek wytwarzających insulinę, metod immunoprelekcji przeszczepianych komórek tego rodzaju, terapii genowej.
Nastąpiło też upowszechnienie profesjonalnej edukacji terapeutycznej:
- Edukacja chorych to rutynowa metoda leczenia, stosowane jest rozpoznanie edukacyjne, ocena psychoemocjonalna, społeczna i odpowiednia kompensacja.
- Opracowano, udostępnia się i upowszechnia ujmowane w pogłębiony sposób programy i metody strukturalnej edukacji chorych na cukrzycę do celów samokontroli i samoopieki.
- Uznano pacjenta z cukrzycą i osoby pośrednio nią dotknięte (rodziny) za partnerów w zespole leczącym cukrzycę i w upowszechnionym modelu zespołowej opieki diabetologicznej.
- Edukację terapeutyczną traktuje się jako proces wzbogacania osobowości pacjenta, zwiększania jego odporności na stresy; dąży się do uzyskiwania najlepszej jakości życia.

Endokrynologia – prof. dr hab. med. Andrzej Lewiński

Wiek XX można nazwać wiekiem narodzin endokrynologii jako dziedziny medycyny. To w mijającym stuleciu zidentyfikowano, wyizolowano i poznano mechanizm działania pierwszych hormonów oraz odkryto receptory. Do przełomowych odkryć w tym zakresie należy uzyskanie insuliny w czystej postaci (Banting, 1921) i odkrycie jej składu aminokwasowego (Sanger, 1951), co pozwoliło na wprowadzenie leczenia substytucyjnego insuliną i przedłużyło życie tysiącom chorych na cukrzycę. Podwaliny nowoczesnej tyreologii stworzyli Kendall (1915) i Harington (1925), wyodrębniając tyroksynę i poznając jej budowę, oraz Gross Pitt-Rivers i Roche (1952), odkrywając trijodotyroninę. Postęp dokonany w dziedzinie poznania budowy i mechanizmu działania hormonów glikokortykoidowych został wykorzystany nie tylko w endokrynologii, lecz także w innych gałęziach medycyny, w których wykorzystano działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne tych hormonów. Liczne odkrycia umożliwiły terapię substytucyjną hormonami. Kamieniem milowym w rozwoju endokrynologii w XX wieku było niewątpliwie odkrycie i wprowadzenie immunologicznych metod oznaczania hormonów (Yalow, Berson, 1960). Uzyskano w ten sposób niezwykle istotne narzędzie w endokrynologii doświadczalnej i wykorzystano je bezpośrednio w praktyce klinicznej. Postęp w rozpoznawaniu endokrynopatii dokonał się dzięki rozwojowi obrazowych metod diagnostycznych (USG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy). Również lista hormonów nie wydaje się zamknięta: w 1994 roku grupa Fridmana zidentyfikowała i ustaliła sekwencję mysiego genu otyłości, którego produktem jest hormon tkanki tłuszczowej – leptyna.
Rozwój endokrynologii w następnym stuleciu będzie silnie związany z rozwojem biologii molekularnej. Pozwoli to na wczesną diagnostykę endokrynopatii uwarunkowanych genetycznie i leczenie za pomocą terapii genowej. Liczymy, że dokona się postęp związany z pogłębieniem naszej wiedzy na temat mechanizmów regulujących funkcjonowanie receptorów, co pozwoli wyjaśnić mechanizmy oporności na hormony. O ile obecnie endokrynologia kliniczna jest skoncentrowana na stężeniu krążących we krwi hormonów, o tyle w przyszłości uwaga się skupi na wewnątrzkomórkowym efekcie ich działania.
Pojawienie się w bliskiej przyszłości praktycznych metod określania liczby/aktywności poszczególnych typów receptorów i modyfikowania ich funkcji umożliwi zgodny z zaleceniami leczenia wpływ na ich ekspresję. Proste leczenie substytucyjne (np. insuliną w przypadku cukrzycy) będzie stopniowo wypierane przez doskonalsze i wygodniejsze dla pacjenta metody.

Gastroenterologia – Prof. dr hab. Andrzej Nowak

Podstawowe znaczenie dla dziedziny, którą reprezentuję, miało wyodrębnienie gastroenterologii z nauki o chorobach wewnętrznych. Dokonało się to w latach trzydziestych naszego wieku, ale rozwój gastroenterologii datuje się od lat pięćdziesiątych i później – siedemdziesiątych. W tym okresie powstawały w naszym kraju pierwsze kliniki i intensywnie rozwijała się sama nauka o chorobach przewodu pokarmowego.
Osiągnięć gastroenterologii było w tym czasie wiele, wymienię tylko kilka.
Przełom w gastroenterologii nastąpił po wynalezieniu giętkiego endoskopu – fiberoskopu. Dzięki temu stała się możliwa nowoczesna diagnostyka i terapia. Od tego czasu mogliśmy precyzyjnie rozpoznawać serię chorób, których dawniej albo wcale nie rozpoznawano, albo rozpoznawano metodami pośrednimi. Klasycznym przykładem jest tu wczesna diagnostyka raka żołądka i nowotworów jelita grubego. Dzięki endoskopii możliwe się stało przeprowadzanie mało inwazyjnych zabiegów, które znacznie ograniczyły śmiertelność oraz liczbę powikłań w leczeniu wielu chorób przewodu pokarmowego.
Bardzo ważne było odkrycie roli i znaczenia Helicobacter pylori, bakterii żyjącej w żołądku i mającej dominujący udział w wywoływaniu chorób żołądka i dwunastnicy, szczególnie wrzodów trawiennych.
Dzięki temu odkryciu uzyskano wpływ na naturalny przebieg tej choroby. Stało się także możliwe skuteczne jej leczenie. Usuwając Helicobacter pylori z żołądka, jesteśmy w stanie zapobiegać nawrotom choroby, co dotychczas nie było możliwe.
Osiągnięciem, które także należy wymienić, było odkrycie szczepionki przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Ogromny postęp dokonał się w zakresie leczenia chorób jelit. Dotyczy to zarówno leczenia endoskopowego, jak i farmakologicznego. Zaczęto rozpoznawać coraz więcej chorób, które dawniej nie były w ogóle znane lub wykrywane. Należy do nich choroba refluksowa, zapalenia przełyku, tzw. przełyk Barreta. Dzięki endoskopii jesteśmy w stanie protezować drogi żółciowe, poszerzać zwężenia w przewodzie pokarmowym bez konieczności klasycznej interwencji chirurgicznej. Ogromny postęp nastąpił też w endoskopowym tamowaniu krwotoków z przewodu pokarmowego.
W najbliższych latach nastąpi najprawdopodobniej dalszy rozwój techniczny w zakresie endoskopii. Toczą się już prace nad stworzeniem endoskopu nowej generacji, który będzie maksymalnie zminiaturyzowany. Może nie jest to kwestia najbliższych kilku lat, sądzę jednak, że w ciągu np. dziesięciu doczekamy się minikamery, która bardzo precyzyjnie przekaże obraz całego przewodu pokarmowego bez konieczności zgłębnikowania. Przewiduję systematyczne wspomaganie gastroenterologii najnowszą techniką.
Wydaje się, że większość chorób przewodu pokarmowego, które dzisiaj leczymy operacyjnie, będzie można leczyć endoskopowo, co znacznie ograniczy inwazyjność terapii. Spodziewam się także, że powstanie szczepionka przeciwko Helicobacter pylori. Wielkie nadzieje łączę z wynalezieniem szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C. Oczekuję również ogromnego rozwoju genetyki i inżynierii genetycznej, które pozwolą lepiej poznać patogenezę wielu chorób i produkować nowe, skuteczniejsze leki. Mam nadzieję, że powstaną nowe leki zwalczające choroby nowotworowe i że możliwe będzie prowadzenie szeroko zakrojonej profilaktyki (pierwotnej i wtórnej) nowotworów przewodu pokarmowego. Widzę też szanse uporania się z leczeniem zapalnych chorób jelit, ostrego zapalenia trzustki czy wirusowego zapalenia wątroby.

Kardiochirurgia – prof. dr hab. med. Zbigniew Religa

Jeżeli miałbym wymienić jedno jedyne, najistotniejsze dla kardiochirurgii osiągnięcie, to byłoby nim zastosowanie w 1953 r. przez Gibbona pierwszego urządzenia do krążenia pozaustrojowego. Dzięki temu przeprowadzona została pierwsza operacja na otwartym sercu i mogła się rozwinąć nowoczesna kardiochirurgia.
Praktyczną korzyścią, która z tego wynika, jest możliwość wykonywania najróżniejszych zabiegów leczniczych i naprawczych po otworzeniu serca.
Rozwój chirurgii pozwala przewidywać, że najbliższe lata przyniosą postęp w technikach wykonywania zabiegów na otwartym sercu. Mam tu na myśli m.in. ograniczenie do minimum pola operacyjnego poprzez zastosowanie robotów do wykonywania skomplikowanych zabiegów. Będą one sterowane przez człowieka, ale już dziś można powiedzieć, że "ręka" robota będzie znacznie mniejsza od ludzkiej, bardziej wytrzymała, precyzyjniejsza. Pozwoli to ograniczyć inwazyjność zabiegu.
W ciągu najbliższych 10-15 lat, w przypadkach ciężkiej niewydolności krążenia, która nieuchronnie prowadzi do śmierci, stanie się możliwe stosowanie sztucznego wspomagania krążenia. Wydaje się, że postęp wiedzy medycznej i techniki umożliwi implantowanie sztucznych komór serca i całego sztucznego serca. Mam nadzieję, że tego typu zabiegi będą w Polsce stosowane powszechnie.
Następnym etapem rozwoju kardiochirurgii będzie zastąpienie sztucznego serca sercem odzwierzęcym. Kolejność powinna raczej być odwrotna, ale barierą są tu m.in. problemy immunologiczne, związane z przeszczepianiem organów odzwierzęcych, nad którymi nie potrafimy jeszcze zapanować. Sądzę jednak, że z czasem i te przeszkody uda się pokonać.
Obecnie w USA, Niemczech i Francji z powodzeniem i dość powszechnie chorym z ostrą niewydolnością krążenia wszczepia się sztuczne komory serca. U nas, choć pod względem technicznym i merytorycznym jesteśmy do tego przygotowani, nie wykonuje się takich zabiegów. Barierą są oczywiście pieniądze. Jedna komora dla jednego pacjenta kosztuje 1 mln 200 tys. złotych. Być może, sytuacja zmieni się już w przyszłym roku, kiedy będziemy mieli własną, polską implantowalną komorę serca. Będzie ona znacznie tańsza od produkowanych na Zachodzie.
Słowem – kardiochirurgia ma przed sobą ogromną przyszłość, a osiągnięcia medyczne, które tak chętnie adaptuje do swoich potrzeb, przyczyniają się do ratowania wielu ludzi. Pozwalają im też normalnie żyć i pracować.

Kardiologia – prof. dr hab. med. Zygmunt Sadowski

Sądzę, że do odkryć o największym znaczeniu dla światowej kardiologii należy zaliczyć doświadczenie Wernera Forssmana, niemieckiego chirurga i urologa (ur. 1904 r.), z małej miejscowości niedaleko Berlina. Wpadł on na pomysł, że w skrajnych stanach niewydolności krążenia najlepszy skutek odniosą leki podane bezpośrednio do serca.
W 1929 r. przeprowadził próbę na sobie. W pokoju do prześwietleń rentgenowskich wkłuł grubą igłę do żyły zgięcia łokciowego, wprowadził przez nią cienki gumowy cewnik, którego posuwanie się w żyle w kierunku serca kontrolował, obserwując odbicie ekranu rentgenowskiego w lustrze trzymanym przez pielęgniarką. Eksperyment zakończył zdjęciem wykazującym obecność cewnika w sercu, które wraz z opisem opublikował w czasopiśmie fachowym. Praca wzbudziła pewne zainteresowanie, ale zarówno w szpitalu macierzystym, jak i w renomowanym szpitalu Charite w Berlinie został uznany za niebezpiecznego maniaka i odtrącony przez środowisko. Przeprowadzenie pierwszego cewnikowania serca zniszczyło mu życie do tego stopnia, że nie mogąc znaleźć zatrudnienia, pracował po wojnie jako drwal. Dopiero w 1956 r. uhonorowano go Nagrodą Nobla.
Ale zanim do tego doszło, z objętej wojną Europy inicjatywy badawcze przeniknęły do ośrodków amerykańskich. Badania kontrastowe serca stały się konieczne dla kardiologów i kardiochirurgów ratujących dzieci z wrodzonymi wadami serca. Pierwszą operację teralogii Fallota (ciężka sinicza wada wrodzona serca) przeprowadził, w 1944 r., w szpitalu John Hopkins w Baltimore, Alfred Blalock we współpracy z kardiolog Helen Taussig. Równocześnie S. Radner (1945), a później M.F. Sones (1959) i M.P. Judkins (1967) opracowali metody badania kontrastowego tętnic wieńcowych (koronarografia). Metody koronarografii zaproponowane przez dwóch ostatnich badaczy – z ukształtowaniem cewników, które "same" wpadają do tętnic wieńcowych – są stosowane z powodzeniem do dzisiaj.
Najczęściej stosowana obecnie metoda Judkinsa jest prosta i mało obciążająca chorego. Zabieg przeprowadza się w pracowni hemodynamicznej wyposażonej w wysokiej klasy aparat rentgenowski. Po znieczuleniu wybranego miejsca w okolicy pachwiny, tętnicę udową nakłuwa się specjalną igłą, która jest zamieniana następnie na rurkę ze sztucznego tworzywa (koszulka), co pozwala na wprowadzenie odpowiednio ukształtowanych cewników do aorty, a następnie do ujścia prawej i lewej tętnicy wieńcowej. Kształt cewnika (inny dla prawej i lewej tętnicy), a także doświadczenie kardiologa decydują, kiedy cewnik wejdzie do ujścia aortalnego tętnicy wieńcowej i jak długo będzie trwał rutynowy zabieg (zwykle mniej niż 30 min). Następnym etapem badania jest wstrzyknięcie kontrastu, którego przepływ w tętnicy wieńcowej jest rejestrowany przez angiokardiograf w kilku płaszczyznach na filmie, albo w technice cyfrowej na dysku optycznym. Obraz filmowy stanowi wierne odwzorowanie wnętrza tętnic wieńcowych. W chorobie wieńcowej jest to zwykle dokument licznych zwężeń tętnic wieńcowych po przegranych bitwach z miażdżycą, przez całe życie człowieka.
Ostatnich 40 lat obecnego stulecia przyniosło niezwykły rozwój terapeutycznych zastosowań idei Forssmana. W 1968 r. R.G. Favaloro opierając się na koronarografii, przeprowadził pierwszą operację pomostu (bypassu) żylnego aortalno-wieńcowego, otwierając drogę leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej nie poddającej się leczeniu farmakologicznemu. Metoda wprowadzona w 1977 r. przez Andrea Grüntziga – angioplastyka wieńcowa (rozszerzenie zwężenia tętnicy wieńcowej za pomocą cewnika z balonikiem) była jeszcze bardziej spektakularna. Wszyscy uczestniczący w pierwszym udanym leczeniu zwężonej przedniej tętnicy zstępującej u chorego byli pod wrażeniem, ale nikt, włącznie z Grüntzigiem, nie zdawał sobie sprawy, jak wielki postęp w kardiologii został wtedy dokonany. Współczesna kardiologia i kardiochirurgia korzystają z wprowadzonych metod terapeutycznych codziennie, u tysięcy chorych na świecie.
Tylko w Polsce w 1999 r. zostanie przeprowadzonych ponad 42 tys. koronarografii, około 14 tys. koronaroplastyk i ponad 9 tys. operacji wieńcowych – ratując życie najciężej chorym na serce. Zostanie przeprowadzonych także około 6,5 tys. operacji wad wrodzonych i nabytych.

Nefrologia – prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski

Nefrologia wyodrębniła się z szerokiej dziedziny chorób wewnętrznych w ostatnim stuleciu, a jej dynamiczny rozwój spowodował, że stała się przez wiele dziesięcioleci tą specjalizacją medyczną, które wprowadzała najwięcej przełomowych osiągnięć. Takim osiągnięciem było stworzenie pierwszego sztucznego narządu, popularnie nazywanego sztuczną nerką. Dializa pozaustrojowa, której początki sięgają lat 40. mijającego stulecia, poprzez stworzenie możliwości usuwania toksycznych produktów przemiany materii uratowała wielu chorych od niechybnej śmierci, najpierw z powodu ostrej niewydolności nerek, później – dziesiątkom tysięcy ludzi chorych na przewlekłą niewydolność nerek dała też szansę przełamania bariery śmierci na wiele lat.
Ogromny postęp w tej dziedzinie stał się bodźcem do poszukiwania równie skutecznych metod zastępowania czynności innych niewydolnych narządów sztucznymi aparatami. Równolegle rozwijająca się dializoterapia otrzewnowa udowodniła, że wykorzystanie właściwości otrzewnej może zapewnić podobnie skuteczne zastąpienie czynności niewydolnych nerek, a ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa przy dobrej edukacji i współpracy chorego stała się metodą leczenia równoważną z hemodializoterapią.
Nefrolodzy byli siłą inspirującą i wprowadzającą zupełnie nową dziedzinę medycyny – transplantologię. Przeszczepienie nerki, pierwszego narządu, który został przeszczepiony, poza stosunkowo prostym współcześnie zabiegiem chirurgicznym wymagało zapewnienia warunków przyjęcia obcego narządu przez ogranizm biorcy i zapoczątkowało szybki rozwój immunologii klinicznej i leczenia immunosupresyjnego. Rozwój tej dziedziny wiedzy stworzył nowe metody leczenia chorób o podłożu immunologicznym, w tym wielu pierwotnych i wtórnych kłębuszkowych zapaleń nerek. Coraz lepsze poznanie fizjologii i patofizjologii nerek i ich roli w regulowaniu równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu, a także odkrycie wewnątrzwydzielniczej czynności nerek przyczyniły się do rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii oraz hematologii.
Kontrolowane badania kliniczne umożliwiły wprowadzenie skutecznych metod leczenia hamujących postęp przewlekłych chorób nerek oraz zapoczątkowały działania profilaktyczne i wczesną diagnostykę w jednostkach chorobowych stających się najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek, takich jak np. nefropatia cukrzycowa i nefropatia nadciśnieniowa. Nowoczesne metody diagnostyczne, jak badanie biopsyjne nerki, ultrasonografia, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny usprawniły rozpoznawanie chorób nerek i umożliwiły wczesne wprowadzenie ukierunkowanego leczenia.
Każde z tych wymienionych wyżej osiągnięć przyniosło wymierne korzyści praktyczne – umożliwiło uzyskiwanie wyleczenia w znacznym odsetku przypadków, w innych zwolniło lub zahamowało postęp przewlekłej choroby nerek, a wielu tysiącom ludzi, dzięki leczeniu nerkozastępczemu (przewlekła hemodializoterapia, dializoterapia otrzewnowa, przeszczepiona nerka), zapewniło kilkunastoletnie przeżycie i poprawiło jakość życia, umożliwiając powrót do czynnej pracy zawodowej. Rozwój nefrologii pociągał też za sobą postęp w innych licznych dziedzinach medycyny.
Nadchodzące stulecie przyniesie na pewno dalszy rozwój diagnostyki i terapii nefrologicznej. Osiągnięcia genetyki umożliwią identyfikację predyspozycji do występowania określonych chorób oraz wprowadzenie terapii genowej, która może zrewolucjonizować leczenie. Postęp techniczny w zakresie dializoterapii poprawi skuteczność tej metody leczenia, a rozwój farmakologii przyniesie coraz lepsze leki immunosupresyjne, co łączyć się powinno z poprawą wyników transplantacji nerek.
Precyzyjne poznanie patomechanizmów uczestniczących w rozwoju chorób nerek umożliwi też wprowadzenie zupełnie nowych metod leczenia. Czynnikiem hamującym postęp nefrologii mogą się stać jedynie ograniczenia finansowe, gdyż koszty leczenia, w tym zwłaszcza leczenia nerkozastępczego, są wysokie. Naszym pacjentom należy życzyć, aby właściwa polityka prozdrowotna państwa pokonała bariery ograniczające rozwój tej ważnej dziedziny medycyny, jaką jest nefrologia.

Neonatologia – prof. dr hab. med. Janusz Gadzinowski

Największym osiągnięciem w dziedzinie neonatologii jest jej powstanie (jest to przecież nowa gałąź medycyny), rozpoczęcie stosowania sztucznej wentylacji, prenatalne stosowanie glikokortykosteroidów w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu, prowadzenie antybiotykoterapii i żywienia parenteralnego, stosowanie surfaktantu w zespole zaburzeń oddychania i innych postaciach niewydolności.
W naszej dziedzinie ważny jest sprzęt: inkubatory wysokiej klasy do leczenia noworodków o masie ciała mniejszej niż 1000 g, aparatura umożliwiająca stałe monitorowanie funkcji życiowych. Stosowane są też nowe metody sztucznej wentylacji: wentylacja płynowa, tlenek azotu, wentylacja o wysokiej częstotliwości oraz nowe metody diagnostyczne: badania ultrasonograficzne, kolorowy Doppler.
Badania prowadzone są przy łóżku (inkubatorze) noworodka, wśród nich: badania radiologiczne, ultrasonograficzne, echokardiograficzne, mechaniki oddychania i inne.
Wprowadzenie w Polsce trójstopniowego systemu opieki perinatalnej przyczyniło się do obniżenia zachorowalności i umieralności noworodków, w tym obniżenia granicy przeżycia. Obniżenie zachorowalności i umieralności noworodków przynosi w konsekwencji odmłodzenie populacji.
W najbliższych latach spodziewam się dalszego zmniejszenia zachorowalności i umieralności noworodków, koniecznego wzrostu nakładów na neonatologię, aczkolwiek poważne wątpliwości i zagrożenie dla dalszej realizacji systemu trójstopniowej opieki perinatalnej widzę w polityce i postawach kas chorych.

Reumatologia – prof. dr hab. Jacek Szechiński

Największym osiągnięciem w reumatologii jest znaczny postęp w poznawaniu patogenezy najważniejszych chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i innych układowych chorób tkanki łącznej. Wprowadzenie nowych technik obrazowania (USG, TK, MR) umożliwiło wczesne rozpoznawanie zmian stawowych i okołostawowych. Postęp w diagnostyce laboratoryjnej, szczególnie immunologicznej i genetycznej, pozwolił na dokonanie modyfikacji kryteriów diagnostycznych wielu chorób reumatycznych.
Praktyczną korzyścią jest radykalna zmiana koncepcji terapeutycznej, polegająca na wczesnym aktywnym leczeniu procesów zapalnych w przebiegu wielu chorób reumatoidalnych, dzięki czemu uzyskano znaczne opóźnienie powstawania nieodwracalnych zmian stawowych.
Osiągnięto także umiejętność hamowania aktywności procesu chorobowego – dzięki temu wydłużył się radykalnie czas przeżycia chorych, np. w toczniu rumieniowatym układowym.
W najbliższych latach przewiduję dalszy postęp w diagnozowaniu i leczeniu chorób reumatycznych. Duże nadzieje wiąże się np. z wprowadzeniem terapii genowej oraz terapii celowanej na poszczególne ogniwa procesu zapalnego, np. TNF alfa.
Lata 2000-2010 zostały przez Światową Organizację Zdrowia uznane za dekadę kości i stawów, co potwierdza narastające znaczenie reumatologii, szczególnie w rozwiniętych cywilizacyjnie społeczeństwach. W Polsce w dniach 15-18 czerwca 2000 roku odbędzie się we Wrocławiu XVIII Zjazd PTR, na którym zostaną omówione najważniejsze współczesne problemy reumatologii oraz ustalone zasady współdziałania lekarza rodzinnego i specjalisty reumatologa.

Transplantologia kliniczna – prof. dr hab. Wojciech Rowiński

Myślę, że największym osiągnięciem mijającego stulecia jest dla mojej dyscypliny to, że wizja przeszczepiania narządów stała się faktem. W latach 1903-1910 Alexis Carrel opracował zasady szwu naczyniowego oraz przeszczepiania nerek u zwierząt doświadczalnych i właśnie to sprawiło, że wizja naukowca stała się medycznym faktem. Od 1954 r. przeszczepianie nerek, od lat 70. – innych narządów jamy brzusznej i serca, a ostatnio także płuc stało się skuteczną metodą leczenia schyłkowej niewydolności tych narządów. Dzięki przeszczepianiu narządów żyją setki tysięcy ludzi, a dla wielu znacznie poprawiła się jakość życia.
Za największe osiągnięcie dotyczące przeszczepiania narządów uważam udoskonalenie metod immunosupresji. Myślę, że w zakresie leczenia immunosupresyjnego należy odnotować dwa wielkie wydarzenia, którymi są: wynalezienie cefalosporyny i prografu.
Zwraca także uwagę zupełnie nowy kierunek badań dotyczących transplantologii, związany z uzyskaniem stanu tolerancji na antygeny przeszczepionego narządu. Będzie to możliwe nie tylko dzięki udoskonaleniu nowych metod immunosupresji, ale również dzięki zastosowaniu inżynierii genetycznej. Być może, właśnie rozwój inżynierii genetycznej pozwoli w pierwszych dziesięciu latach przyszłego stulecia przeszczepiać narządy ksenogeniczne.
Co obecnie jest najpoważniejszym problemem? Przede wszystkim – ciągle zbyt mało narządów dostępnych do przeszczepów. Podkreślam: dostępnych. W związku z tym w następnych latach coraz częściej będzie się korzystało z tzw. narządów marginalnych, czyli pobieranych od osób zmarłych, od których dawniej nie pobierano narządów. Czyli: od ludzi starszych, osób, u których doszło do zatrzymania krążenia lub które cierpiały na nadciśnienie tętnicze. Przejściowo będzie szerzej stosowane przeszczepianie narządów parzystych (nerki) lub fragmentu dużego narządu miąższowego, tj. wątroby, od dawców rodzinnych spokrewnionych. Myślę, że zwiększenie liczby pobieranych narządów marginalnych pozwoli na zmniejszenie przeszczepień od osób żywych, zwłaszcza w przypadku wątroby. Trzeba bowiem pamiętać, że pobranie fragmentu wątroby od żywego dawcy jest zawsze zabiegiem obciążającym. Drugą sprawą jest potrzeba rzetelnego wypełnienia zaleceń WHO, które mówią o zasadzie: "wszystkim równe możliwości leczenia". Są ogromne obszary naszego świata, gdzie przeszczepianie narządów ze względów obyczajowych, bo nie religijnych, jest niemożliwe. Tak jest m.in. w Indiach, Pakistanie, innych krajach Wschodu. Sądzę, że dojdzie do tego, co postulują przedstawiciele Światowej Organizacji Zdrowia z Dalekiego Wschodu: skoro setki tysięcy ludzi umierają z powodu chorób i tyle samo z głodu, być może będzie dopuszczalne moralnie pobranie narządów od osób obcych, po wypłaceniu wynagrodzenia za ryzyko związane z operacją. Nie ma tu jednak mowy o sprzedawaniu narządów.
W ciągu najbliższych dziesięciu lat następnego stulecia w naszym zasięgu będzie przeszczepianie narządów ksenogennych. Na początek będzie to chyba serce, może wątroba. Jeśli chodzi o możliwości przeszczepiania narządów ksenogennych, to w zasadzie techniki inżynierii genetycznej, a także wprowadzenie do genomu świni genu ludzkiego, pozwalają na hodowanie specjalnego szczepu świń, których narząd ma większe szanse przeżycia, a na pewno nie ulega odrzuceniu, tak jak zwykłe narządy ksenogenne. W tej chwili, w większości krajów, zablokowano możliwość przeprowadzania takich zabiegów – choć technicznie są one możliwe – ponieważ istnieje ryzyko przeniesienia wirusowego zakażenia odzwierzęcego nie tylko na biorcę, ale także na jego najbliższe otoczenie. W takich przypadkach nie można by przeprowadzać operacji po zwykłym wyrażeniu zgody przez pacjenta. Musiałaby być zawarta swoista umowa, która uwzględni możliwość wystąpienia zakażenia.
Rozwój technologii w medycynie jest fascynujący. Prace nad sztucznymi organami są już bardzo daleko zaawansowane. Nie sądzę jednak, aby całkowicie mogły one zastąpić narządy pobierane od zmarłych i żywych dawców.

Leczenie bólu – dr hab. med. Jerzy Jarosz

Za największe osiągnięcie medycyny końca dwudziestego wieku w zakresie zwalczania bólu uważam przywrócenie opioidom ich właściwego miejsca w terapii.
Mogłoby się wydawać, że stosowanie leków znanych ludzkości od tysiącleci nie jest niczym odkrywczym ani tym bardziej przełomowym. Za prawdziwy przełom i znak czasów trzeba uznać jednak, że lekarze, a wraz z nimi społeczeństwo, potrafią wreszcie uwolnić się od przesądów i mitów, jakimi obrosło użycie tej grupy leków. To z kolei pozwoliło uzyskać znaczący postęp w leczeniu.
Lęk przed uzależnieniem, narkomanią przez wiele dziesięcioleci powstrzymywał lekarzy przed wypisywaniem, a chorych przed stosowaniem morfiny. Doprowadziło to do sytuacji, że najbardziej cierpiący, np. na bóle spowodowane rozwijającym się nowotworem, nie otrzymywali skutecznej pomocy. Nieracjonalny lęk przed uzależnieniem był silniejszy niż chęć ulżenia w cierpieniu. Ograniczanie stosowania morfiny do ostatniej chwili, kiedy już nic innego nie da się zrobić – w imię godnej śmierci – kazało zapominać o godnym życiu chorych, a także, pozornie, dostarczało argumentów przeciwko lekowi, jako temu, który zwiastuje moment śmierci.
Lekarzom o wrażliwości C. Saunders – twórczyni jednego z pierwszych na świecie nowoczesnych hospicjów (św. Krzysztofa w Londynie, 1967) czy J. J. Bonica – inicjatorowi międzynarodowej współpracy lekarzy zajmujących się leczeniem bólu (Pierwszy Światowy Kongres Bólu, 1975) chorzy na nowotwory zawdzięczają 90-proc. skuteczność leczenia przeciwbólowego, jaką osiąga się obecnie, stosując w racjonalny sposób opioidy (zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia, 1986).
Przytaczam tu tylko niektóre daty, by uświadomić czytelnikom, że istotne dokonania w praktyce stosowania opioidów to kwestia ostatnich 30 lat.
Warto też chyba przypomnieć, że współczesna wiedza o patofizjologii bólu, a także o mechanizmie działania leków przeciwbólowych jest równie "młoda". Teoria "bramki kontrolnej" (gate control) opublikowana została przez Melzaka i Walla w 1965. Autorzy ci zwrócili uwagę na istnienie w rogach tylnych rdzenia kręgowego fizjologicznego mechanizmu hamowania przewodzenia bodźców bólowych. Teoria ta dała impuls do dalszych badań układów przewodzenia i hamowania bodźców. Ich wynikiem było m.in. odkrycie receptorów opioidowych (1973) oraz endogennych substancji opioidowych (1975). To z kolei skłoniło do badań nad okołordzeniowym zastosowaniem opioidów w zwalczaniu bólu. Eksperymenty na zwierzętach (1976) zaowocowały wprowadzeniem metody do kliniki bólu u ludzi (1979).
Obecnie leczenie opioidami podawanymi doustnie stanowi światowy standard leczenia bólów nowotworowych.
Podawanie opioidów wraz ze środkami znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej uznawane jest za najbardziej skuteczną metodę zwalczania bólów pooperacyjnych. Jest także szeroko stosowane w leczeniu bólów nowotworowych.
Sukcesy w leczeniu bólów nowotworowych skłoniły lekarzy do przeniesienia doświadczeń na leczenie innych zespołów bólowych. Trwa międzynarodowa debata na temat przewlekłego stosowania opioidów w leczeniu przewlekłych bólów pochodzenia nienowotworowego. Można oczekiwać, że wskazania do użycia tej grupy leków zostaną znacznie rozszerzone. Nie ma wątpliwości co do ich skuteczności i przydatności, dyskutowane są raczej aspekty prawne i kulturowe.
Trzeba też zwrócić uwagę na rolę firm farmaceutycznych w promowaniu zasad leczenia przeciwbólowego. Dostarczane preparaty o przedłużonym, kontrolowanym uwalnianiu substancji czynnej (np. morfina, fentanyl, tramadol) nie tylko spełniają wymogi skutecznego zniesienia bólu przy minimalizacji działań ubocznych, ale znakomicie poprawiają komfort leczenia. Łatwo zauważyć, że wprowadzenie w 1995 roku na polski rynek preparatów o przedłużonym działaniu wpłynęło na znaczny wzrost użycia leków opioidowych w naszym kraju.

Nadciśnienie tętnicze – prof. dr hab. Stefan Rywik

W zakresie nadciśnienia tętniczego, będącego główną dziedziną mojego zainteresowania, zarówno z punktu widzenia jego epidemiologii, jak i kliniki, następował stały, powolny rozwój w wielu płaszczyznach, prowadzący do lepszego poznania etiopatogenezy, możliwości prewencji i kontroli. Poznano odrębności płci, zróżnicowanie geograficzne i środowiskowe wpływające na występowanie nadciśnienia i jego przebieg naturalny. Pogłębiono diagnostykę, wprowadzono 24-godzinne monitorowanie ciśnienia, poznano rolę poszczególnych czynników ryzyka współistniejących z nadciśnieniem i ich wpływ na rokowanie u chorego z nadciśnieniem, poznano też zespół zaburzeń metabolicznych wpływających na powstawanie i przebieg naturalny nadciśnienia. Ustalono wreszcie, zarówno w ostatnio opublikowanym VI Raporcie Amerykańskiego Połączonego Komitetu, jak i w Zaleceniach WHO i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia dotyczących postępowania w nadciśnieniu, że rokowanie u chorego z nadciśnieniem zależy nie od samego poziomu ciśnienia, ale od tzw. globalnego ryzyka, które określa się w oparciu o poziom ciśnienia, współistniejące czynniki ryzyka, zmiany narządowe będące następstwem nadciśnienia, a także współistniejące choroby sercowo-naczyniowe. To globalne ryzyko określa rokowanie u chorego oraz sposób i intensywność prowadzonej terapii hipotonicznej. Wypracowano również zasady leczenia niefarmakologicznego, określono też grupy leków, które mogą być stosowane samodzielnie lub łącznie w terapii nadciśnienia. Rozszerzono stopniowo dostępny asortyment leków hipotonicznych, których 6 głównych grup, jak leki moczopędne, leki betaadrenolityczne, leki blokujące kanały wapniowe, leki alfaadrenolityczne, inhibitory angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II, umożliwia pełną, prawidłowo prowadzoną terapię hipotoniczną.
Myślę, że należy oczekiwać zintensyfikowania działań opartych na zdobytej wiedzy, co powinno prowadzić do zmniejszenia częstości występowania nadciśnienia tętniczego, polepszenia jego kontroli, a tym samym zmniejszenia następstw zdrowotnych dla populacji, zależnych od nadciśnienia tętniczego.
W najbliższych latach należy oczekiwać pogłębienia badań nad patofizjologią nadciśnienia, przede wszystkim w zakresie genetyki, a także dalszego postępu farmakoterapii wzbogaconej o nowe grupy leków, powodujące mniej objawów ubocznych czy zdarzeń niepożądanych i o znacznie szerszym spektrum działania.

Najpopularniejsze artykuły